แบบยื่นคำร้อง ข้อร้องเรียน / ข้อเสนอแนะ
การให้บริการของโรงพยาบาลแม่สะเรียง
ชื่อ - สกุล *
อายุ
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้โดยสะดวก
วันที่เข้ารับบริการ (วัน/เดือน/ปี) *
MM
/
DD
/
YYYY
หน่วยงาน บุคคล ที่ร้องเรียนหรือให้ข้อเสนอแนะ *
เหตุการณ์ หรือ ความเสียหายที่เกิดขึ้น *
ต้องการให้ทางโรงพยาบาลตอบกลับหรือไม่
Clear selection
ตอบกลับเป็นเอกสาร
Clear selection
เบอร์โทรติดต่อกลับ *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy