แบบยื่นคำร้อง ข้อร้องเรียน / ข้อเสนอแนะ
การให้บริการของโรงพยาบาลแม่สะเรียง
วันที่เขียนคำร้อง
MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อ - สกุล *
Your answer
อายุ
Your answer
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้โดยสะดวก *
Your answer
วันที่เข้ารับบริการ
MM
/
DD
/
YYYY
หน่วยงาน บุคคล ที่ร้องเรียนหรือให้ข้อเสนอแนะ *
Your answer
เหตุการณ์ หรือ ความเสียหายที่เกิดขึ้น *
Your answer
ต้องการให้ทางโรงพยาบาลตอบกลับหรือไม่ *
กรณีต้องการการตอบกลับ
เบอร์โทรติดต่อกลับ
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy