Unable to pay the rent or your mortgage due to COVID-19? / ¿No puede pagar la renta o su hipoteca debido a COVID-19?
If you are unable to pay the rent or mortgage this month or you are willingly choosing to not pay this month, please fill out the information below so we can connect you to resources and support.

We will not share this information publicly unless you give us permission to do so.
--------------------------------
Si no puede pagar la renta o la hipoteca este mes o está dispuesto a no pagar este mes, complete la información a continuación para que podamos conectarlo con los recursos y el soporte.

No compartiremos esta información públicamente a menos que nos dé permiso para hacerlo.
Name/ Nombre *
City/ Ciudad *
Zip Code/ Código Postal *
Address (Include Apt #)/ Domicilio (Incluir el # de apartamento)
Email/ Correo Electronico
Phone number/ Numero de Telefono
Preferred Language / Idioma preferido:
Clear selection
As of today, have you lost any income as a result of COVID-19?/ A partir de hoy, ¿ha perdido algún ingreso a resultado de COVID-19?
Clear selection
Will you be able to make your rent or mortgage payment for APRIL? / ¿Va a poder pagar la renta o hipoteca para ABRIL?
Clear selection
Will you be able to make your rent or mortgage payment for MAY? / ¿Va a poder pagar la renta o hipoteca para MAYO?
Clear selection
If you ARE able to pay the rent or mortgage in April, would you consider withholding it in solidarity with those who can't? / Si usted SI ES capaz de pagar la renta o la hipoteca en abril, ¿consideraría retención en solidaridad con los que no se puede?
Clear selection
How have you or your household been impacted by the COVID-19 crisis? / ¿Cómo ha usted o su hogar sido afectado por la crisis COVID-19?
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy