Evaluation bien-être
Ce questionnaire me permettra de vous faire un retour personnalisé quant-à vos objectifs de forme !
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Quel est votre âge ? *
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Quelle est votre taille ? *
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Quel est votre poids ? *
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Quelle est votre profession ? *
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Dans quelle ville habitez-vous ? *
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Quel est votre niveau de motivation pour atteindre vos objectifs de forme? (de 0 à 4) *
Aucune
Très motivé
Quels sont vos objectifs ? *
Que mangez-vous au petit déjeuner ? *
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Mangez-vous des féculents : Riz / Pâtes / Pomme de Terre ... *
Mangez-vous des légumes : *
Mangez-vous des protéines : Viandes / Poissons / Oeufs / Protéines Végétales ... *
Où mangez-vous le midi ? *
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Où mangez-vous le soir ? *
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Grignotez-vous dans la journée ? (hors encas et goûter) *
Quelle quantité d'eau buvez vous par jour ? (hors activité physique) *
Quelle quantité de Jus/Soda buvez-vous par jour? (même 100% pure jus, même soda light) *
Combien de café buvez-vous par jour ? *
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Fumez-vous ? Si oui combien de cigarettes ou de paquets par jour ? *
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Avez-vous des intolérances alimentaires ? Ou/et allergies ? *
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Avez-vous d'autres pathologies ?
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Etes-vous enceinte ? Allaitez vous ?
Avez-vous un transit intestinal régulier ? 1 à 2 fois par jour *
Avez-vous un traitement médical ? Si oui lequel ?
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Quelle est la qualité de votre digestion ?
Quelle est la qualité de votre sommeil ?
En ce moment êtes-vous stressé ?
Avez-vous des petits boutons ?
Avez-vous des varices ?
Avez-vous de la cellulite ?
Infos perso que vous aimeriez me faire part ? (complexe, zone d'objectif ciblé ou autres)
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Pratiquez-vous une activité physique ? Si oui, laquelle ? Combien d'heures par semaine ? *
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Heure de réveil en semaine ? *
Time
:
Heure de coucher en semaine ? *
Time
:
Vous êtes motivé pour atteindre vos objectifs, comment puis-je vous contacter ? *
Avez-vous découvert ce questionnaire sur : *
Offrez cette évaluation bien-être à votre entourage. *
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