烈嶼鄉環境教育園區課程報名表
您好,歡迎您報名本鄉環境教育園區環境教育課程,請先填寫以下報名表並送出,將有專人與您聯繫。(目前僅供團體報名)
若有任何問題,請洽聯絡人。
金門縣烈嶼鄉公所:
(1)伍家稚隊長 
聯絡電話:082-364508#508 
電子郵件:lieyucleaningteam@gmail.com、same1192001@hotmail.com、as363253@gmail.com
(2)翁瑞宏村幹事
聯絡電話:082-364508#547
電子郵件:btwer78945@mail.kinmen.gov.tw

Email *
1.聯絡人姓名? *
2.參訪團體單位或名稱?(若無可填寫無) *
3.聯絡人電話?(請填可聯繫本人的電話或手機) *
4.聯絡人e-mail? *
5.預計參與人數? *
6.選擇的教案?(可複選) *
Required
7.是否需要特別協助或安排?(如無障礙設施)
8.其他
9.希望參訪的日期及時間?(範例:113/12/25 09:00~11:00)
10. 個資保護聲明、肖像權同意使用*(必填)
* 為符合政府法規,請勾同意,否則無法參加活動。
【個人資料使用同意書】
依據個人資料保護法〈以下簡稱個資法〉第八條第一項規定,向參與本活動與會人員告知下列事項,請參與本活動於資料填寫前務必詳閱。
1.蒐集個人資料單位:烈嶼鄉環境教育園區〈以下稱本場域〉及其委託辦理本活動之承辦單位。
2.蒐集目的: 【烈嶼鄉環境教育園區】,活動紀錄所需。
3.個人資料之類別: 姓名、單位等資訊。
4.個人資料利用之期間、區域、對象及方式:
(1)期間:個人資料蒐集之特定目的存續期間、依相關法令或契約約定之保存期限,或本場域因執行業務所需之保存期限。
(2)地區:本國
(3)對象:本場域、本場域委託機關及執行本活動時之必要相關人員。
(4) 方式:以自動化機器或其他非自動化之利用方式。
5.依據個資法第三條規定,本活動參與者了解,就其所提供之個人資料得行使下列權利:
您可依個人資料保護法的規定,就本場域所保有您的個人資料向本場域行使查詢或閱覽、製給複製本、補充或更正、停止蒐集處理或利用、刪除之權利,惟依法本場域因執行職務所必須者,得不依本活動參與者請求為之。
6.不提供個人資料所致權益之影響:
本活動參與者可自由選擇是否提供本場域其個人資料,若拒絕提供相關個人資料,將無法參加活動,經檢舉或本場域發現不足以確認本活動參與者的身分真實性或其他個人資料冒用、盜用、資料不實等情形,至本場域無法必要之確認作業,本場域得停提供本活動相關服務,如有不便之處敬請見諒。
7.茲本人同意提供個人資料〈 姓名、單位等 〉予承辦單位及主辦單位,並同意得為活動參與、資料儲存與整理、郵寄、稅務等用途蒐集、處理及利用本人之個人資料,利用之期間、地區、對象及方式均不受任何限制,並得委託第三人為前述之行為。
8.本人了解就所提供之個人資料依法得行使查詢或請求閱覽、請求製給複製本、請求補充或更正、請求停止蒐集、處理或利用以及請求刪除等權利。
9.自本活動期間蒐集之個人資料,資料保存期限7個月後將該資料刪除銷毀程序。
【肖像授權同意書】
本人同意並授權〈烈嶼鄉環境教育園區〉拍攝、使用、修飾、公開展示本人之肖像、姓名、聲音於各種形式的著作載體及媒體,並可於日後為相關展示、製作成果報告等使用。
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