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患者さんの診断名をご選択ください(再発/難治症例、もしくは難治性が予想される症例)

上記診断は組織学的に確定していますか?

患者さんの年齢をご入力下さい

性別をご選択ください

初回化学療法開始日をご入力下さい

初回化学療法レジメンを選択してください

初回化学療法の治療効果を選択してください(任意)

自家移植適応症例ですか?(自家移植実施済の場合は”いいえ”をご選択ください)

今回の再発後に全身化学療法を行っていれば、レジメン名をご記載ください (任意)

全身化学療法を行っている場合、最終治療の開始日をご記載ください (任意)

現在中枢神経病変はありますか?

治療適応の判断の際に問題となりうる合併症や既往歴がございましたら、ご記載ください (任意)

その他伝達したい事項がございましたら、ご記載ください (任意)