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災害発生時安否確認フォーム【3ハウス生徒用】
以下の場合、このフォームを利用してあなたの状況を学校に連絡してください。
〇震度5以上の地震が発生したとき
〇その他、重大な災害時
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連絡がつく電話番号、および避難している場合は避難先を教えてください※大規模災害発生時には、必ずお書きください
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あなた自身は怪我をしていますか?
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はい
いいえ
怪我をしている場合、どのような怪我ですか?
打撲(だぼく)
捻挫(ねんざ)
骨折
切り傷
擦り傷
刺し傷
火傷
Other:
怪我の程度はどのくらいですか?
治療を受けた・受けている
これから治療をうける予定
個人で応急処置が可能
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自宅に被害はありますか?
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ある
ない
自宅に被害がある場合、今どのような状況か詳細を教えてください。
全壊・全焼
半壊・半焼
一部損壊があるが住める状態
浸水
Other:
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その他ご家族の状況等、何かあれば書いてください
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