Registro Atención Psicológica
¡Para Nuestra Familia es muy grato apoyarte en estos momentos!
Somos una Asociación Civil con 20 años de experiencia apoyando a familias con integrantes homosexuales, bisexuales, transexuales y heterosexuales para que logren mayor bienestar.
El costo regular de consulta es de $700, para ti ahora, la cuota de recuperación es de $350 por sesión, en apoyo por la contingencia que estamos pasando.
Para acompañarte te pedimos nos proporciones los siguientes datos con la finalidad de brindarte el apoyo adecuado: TÚ CONSULTA SERÁ PROGRAMADA A PARTIR DE LA SEGUNDA SEMANA DE ENERO
Nombre completo *
Edad *
Estado de procedencia *
Alcaldía o Municipio *
Teléfono de contacto (10 dígitos) *
Correo electrónico
Situación con la diversidad sexual *
¿Cuál es tu Identidad de Género? *
La Identidad de Género refleja un sentido profundo y experimentado del propio género de la persona. Como vives tu género en sociedad y contigo.
¿Con qué Expresión de Género te identificas?
La Expresión de Género es la forma en que manifestamos nuestro género mediante nuestro comportamiento y nuestra apariencia. Puede ser que vivas algunas características más que otras o en conjunto.
Clear selection
¿Cuál es tu Orientación Sexual? *
La Orientación Sexual se refiere a la atracción física, romántica y emocional de una persona por otras personas.
¿Por qué medio te enteraste del servicio? *
Platícanos, lo más explícito posible, la situación en la que Nuestra Familia de Cuenta Conmigo pueda apoyarte: *
¿Qué tipo de apoyo crees que te resulte mejor en este momento? *
¿En cuál horario(s) podríamos conectarnos? (Elige máximo 3)
En ese horario nos pondremos en contacto contigo, favor de elegir un horario en el cual puedas hablar con comodidad y privacidad.
Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
Clear selection
Si requieres otro horario, diferente de las opciones disponibles, especifica a continuación:
¿En qué aplicaciones se te facilita realizar la videollamada? *
Required
En este campo puedes compartir alguna otra información, comentario o pregunta relevante que no hayamos contemplado en el formulario para poder apoyarte de mejor manera.
¡TE AGRADECEMOS LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA!
TE RECORDAMOS QUE TU CONSULTA SERÁ PROGRAMADA A PARTIR DE A SEGUNDA SEMANA DE ENERO, la persona que te brindará el acompañamiento o el apoyo psicológico se pondrá en contacto contigo vía Whatsapp, previo a la sesión, para confirmar el horario en que tendrán su cita.
AVISO DE PRIVACIDAD
Para nosotros es importante informarte que te garantizamos la privacidad y confidencialidad de todos tus datos y la asesoría misma, por lo que tengas la certeza de que ninguno de estos datos serán utilizados para otros fines. Puedes consultar nuestro aviso de privacidad en http://cuentaconmigo.org.mx/avisodeprivacidad.pdf *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy