Registro Atención Psicológica
¡Para Nuestra Familia es muy grato apoyarte en estos momentos!
Somos una Asociación Civil con 20 años de experiencia apoyando a familias con integrantes homosexuales, bisexuales, transexuales y heterosexuales para que logren mayor bienestar.
El costo regular de consulta es de $700, para ti ahora, la cuota de recuperación es de $350 por sesión, en apoyo por la contingencia que estamos pasando.
Para acompañarte te pedimos nos proporciones los siguientes datos con la finalidad de brindarte el apoyo adecuado: TÚ CONSULTA SERÁ PROGRAMADA A PARTIR DE LA SEGUNDA SEMANA DE ENERO
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Nombre completo
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Edad
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Estado de procedencia
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Alcaldía o Municipio
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Teléfono de contacto (10 dígitos)
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Correo electrónico
Your answer
Situación con la diversidad sexual
*
Soy una persona LGBTTTI+
Soy familiar de una persona LGBTTTI+
Other:
¿Cuál es tu Identidad de Género?
*
La Identidad de Género refleja un sentido profundo y experimentado del propio género de la persona. Como vives tu género en sociedad y contigo.
Mujer
Hombre
Other:
¿Con qué Expresión de Género te identificas?
La Expresión de Género es la forma en que manifestamos nuestro género mediante nuestro comportamiento y nuestra apariencia. Puede ser que vivas algunas características más que otras o en conjunto.
Femenino
Masculino
Neutrx
Otra
Clear selection
¿Cuál es tu Orientación Sexual?
*
La Orientación Sexual se refiere a la atracción física, romántica y emocional de una persona por otras personas.
Homosexual
Bisexual
Heterosexual
Otra
Prefiero no decirlo
Other:
¿Por qué medio te enteraste del servicio?
*
Facebook
Twitter
Instagram
WhatsApp
Other:
Platícanos, lo más explícito posible, la situación en la que Nuestra Familia de Cuenta Conmigo pueda apoyarte:
*
Your answer
¿Qué tipo de apoyo crees que te resulte mejor en este momento?
*
Apoyo psicológico individual
Terapia familiar
¿En cuál horario(s) podríamos conectarnos? (Elige máximo 3)
En ese horario nos pondremos en contacto contigo, favor de elegir un horario en el cual puedas hablar con comodidad y privacidad.
Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
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Si requieres otro horario, diferente de las opciones disponibles, especifica a continuación:
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¿En qué aplicaciones se te facilita realizar la videollamada?
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WhatsApp
Facebook
Hangouts
Skype
Zoom
Llamada telefónica
Required
En este campo puedes compartir alguna otra información, comentario o pregunta relevante que no hayamos contemplado en el formulario para poder apoyarte de mejor manera.
Your answer
¡TE AGRADECEMOS LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA!
TE RECORDAMOS QUE TU CONSULTA SERÁ PROGRAMADA A PARTIR DE A SEGUNDA SEMANA DE ENERO, la persona que te brindará el acompañamiento o el apoyo psicológico se pondrá en contacto contigo vía Whatsapp, previo a la sesión, para confirmar el horario en que tendrán su cita.
AVISO DE PRIVACIDAD
Para nosotros es importante informarte que te garantizamos la privacidad y confidencialidad de todos tus datos y la asesoría misma, por lo que tengas la certeza de que ninguno de estos datos serán utilizados para otros fines. Puedes consultar nuestro aviso de privacidad en
http://cuentaconmigo.org.mx/avisodeprivacidad.pdf
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