ソーシャルチェンジ・アクションお申込みフォーム
新型コロナウイルス感染症の流行に伴う一斉休校措置に対し、弊社が提供する探究型教材を「居場所支援」に取り組む方へのサポートとして、無償でご提供いたします。

下記フォームご入力および利用規約にご同意いただきましたら、弊事務局で確認のうえ、教材(2019年度版ソーシャルチェンジ)をご入力いただいた宛先へお送りさせていただきます。

※本取り組み、および教材の使用は2020年3月31日までに限定させていただきます。
※教材に限りがあるので、教材の提供が適わない場合がございますのでご了承ください。
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1.申込者名 *
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2.ご所属 *
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2.利用目的 *
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3.2にで「その他」を選ばれた方は、具体的なご利用目的をご記入ください
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4.送付先郵便番号 *
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5.送付先住所 *
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6.送付先電話番号 *
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7.教材到着希望日(事務局にお申込内容を確認後、郵送にてお送りいたします。そのため、日程によっては希望に添えない場合もあります) *
MM
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DD
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YYYY
8.申込者の電話番号(6で記入いただいた電話番号のほかに、直接連絡がとりやすい電話番号がありましたらご記入ください)
Your answer
9.実施予定の児童・生徒の数(教材には限りがありますので、必要最小限の冊数を記入ください) *
Your answer
10.児童・生徒の学年(異学年で取り組む場合は対象学年すべて記載ください。) *
記入例) 小学生5年生/中学1~2年生合同 等
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11.実施予定日 *
記入例) 3月11~12日
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12.利用に際しての注意事項です。3点ご確認いただけましたらチェックをしてお申し込みください。 *
Required
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