JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Гомеопатический опросник для детей
Пожалуйста, отвечайте на вопросы подробно, не пишите только "да" или "нет". Не надо долго думать над ответом, пишите то, что сразу приходит на ум. Если почувствуете усталость, то отдохните.
Подробно отвечая на все вопросы вы облегчите нашу работу.
Будзинский Виктор Петрович, врач-гомеопат
Telegram: @Viktor_Budzinskyy
e-mail:
homeopatia1796@gmail.com
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Имя ребенка, пол, дата рождения?
*
Your answer
Контактные данные родителей (e-mail, телефон, Telegram)?
*
Your answer
Опишите подробно какие болезненные симптомы ощущает ребенок сейчас и в последнее время?
Your answer
Постоянство симптомов? Они постоянные или возникают приступами? Если приступами, то какая длительность приступов и в какое время суток они чаще всего возникают?
Your answer
Что усиливает симптомы болезни (еда, погода, движение, свет, шум, тепло/холод, мытье, пребывание на берегу моря, другие причины)? Просьба ответить подробно.
Your answer
Что уменьшает симптомы болезни?
Your answer
Когда именно началась теперешняя болезнь? Опишите обстоятельства возникновения болезни и также подробно опишите вероятные причины болезни?
Your answer
Опишите подробно сопутствующие болезни, которые предшествовали, сопровождают или следуют за основной болезнью?
Your answer
Эмоциональное состояние матери во время беременности с этим ребенком?
Your answer
Были ли во время беременности болезни, осложнения, стрессы?
Your answer
Когда у ребенка наступило: отлучения от груди, зарастание родничков, прорезывание зубов, речь, самостоятельное посещение туалета, первые постоянные зубы, когда начал ползать и ходить?
Your answer
Прививки: когда, какие? Опишите психические и физические симптомы, которые возникли после прививок?
Your answer
Психические и физические реакции на посещение детского сада? Как себя ведет в игре со сверстниками?
Your answer
Психические и физические реакции на посещение школы? Что говорят учителя о поведение в школе?
Your answer
Перенесенные детские болезни их течение, осложнения (краснуха, ветряная оспа, корь, свинка, дифтерия и т.д.)?
Your answer
Было ли лечение антибиотиками? По какой причине и как часто?
Your answer
Лечение кожных сыпей мазями с гидрокортизоном или другими стероидными препаратами?
Your answer
Во время болезни или когда нервничает, требует внимания к себе родителей или близких или хочет находится в одиночестве?
Your answer
Является ли ребенок эмоциональным и чувствительным, когда он здоров?
Your answer
Проявляет ли ребенок сочувствие к болезням других людей (детей), животных?
Your answer
Любит ли музыку? Танцевать? Есть ли эмоциональные симптомы которые уменьшаются под влиянием музыки?
Your answer
Нравятся ли сочувствие и утешение?
Your answer
Бывает ли ревность?
Your answer
Бывают ли страхи и какие? Например: страх перед животными, перед грозой и во время её, перед ворами, разбойниками? Страх упасть, страх перед будущим, темноты и т.д.?
Your answer
Есть ли проявления упрямости? Какая у ребенка чувствительность к критике?
Your answer
При каких обстоятельствах возникает злость? Что больше всего раздражает?
Your answer
Проявляет ли повышенное внимание к своему внешнему виду, одежде прическе, подолгу стоит перед зеркалом?
Your answer
Опишите другие особенности вашего ребенка (поведение, фобии, фантазии, желания, интересы и т.д.)?
Your answer
Состояние здоровья матери ребенка, перенесенные болезни и их лечение, в том числе в детстве, наследственные болезни и склонности?
Your answer
Состояние здоровья отца ребенка, перенесенные болезни и их лечение, в том числе в детстве, наследственные болезни и склонности?
Your answer
Как ребенок мерзнет, кутается в одежду или наоборот он горячий, раскрывается во время сна, любит ходить легко одетым?
Your answer
Кожа.Каково общее состояние кожи? Сухая или влажная; какова она на ощупь, на вид, цвет и т.д.?
Your answer
Есть ли, и в каких местах сыпи, прыщи, раны, наросты, мозоли, пятна, нарывы и т.д.?
Your answer
Кожа на голове и лице, уши и нос в каком состоянии; нет ли бородавок, сыпей, наростов, лишаев или особенных ощущений?
Your answer
Качество выделений, консистенция, цвет, запах из ран, лишаёв и прыщей, сыпей, из-под струпьев и т.п.?
Your answer
Какой сон днём и ночью? Предпочтительное положение тела во сне?
Your answer
Что мешает спать, будит или делает сон тревожным?
Your answer
Каково состояние испарины и потливости? Днем, ночью, во время еды, покоя или отдыха.
Your answer
Какие части тела наиболее подвержены потению?
Your answer
Цвет, запах, клейкость, текучесть и другие свойства пота?
Your answer
Какой уровень умственных способностей, мышления, способности к труду?
Your answer
Голова, глаза, нос, лицо, уши: Есть ли головокружения, туман, боли в голове?
Your answer
Волосы какого цвета, каков рост их, сухость; выпадение волос?
Your answer
Уши в отношении скопления серы, каков слух, нет ли шума, звона, свиста и т.д.?
Your answer
Состояние глаз: слезливость, воспаления глаз и век; нет ли косоглазия, близорукости, зоркости, повышенного мигания, особенной чувствительности к свету; не бывают ли часто ячменей или чего-либо другого?
Your answer
Состояние ноздрей, сухость, влажность, выделения и их свойства; нет ли насморков сухих или текучих, кровотечений, струпьев, зуда. Есть ли какие-либо особенности и нарушения обоняния?
Your answer
Рот, зубы, горло. Состояние губ: внутренности рта, языка, дёсен, зубов, горла, миндалин?
Your answer
Нет ли неудобства, боли при жевании и глотании пищи, питья, слюны?
Your answer
Желудок, пищеварение. Какой аппетит и жажда?
Your answer
Нет ли решительного отвращения к определённой пище или питью, если есть то к чему именно?
Your answer
Нет ли особенного желания той или иной пищи или питья?
Your answer
Есть ли отрыжки, отхаркивание, тошнота, рвота, боли в желудке? В какие часы дня, что особенно производят эти явления? Какие страдания предшествуют, сопровождают или последуют им?
Your answer
Бывают ли газы, урчание, вздутие живота; от чего и в какое время дня?
Your answer
В какой именно части живота боли; какие боли; что чувствуете при надавливании рукой?
Your answer
Сколько раз в день или в неделю бывает стул; какое состояние испражнений?
Your answer
Нет ли особенных, болей, зуда, жгучести до, во время и после испражнения?
Your answer
Нет ли болей в мочевом пузыре, в мочеиспускательном канале; как течет моча, нет ли препятствий, остановок, раздваивания струи?
Your answer
Как часто, в каком количестве какого цвета, запаха моча; бывает ли осадок и какой?
Your answer
Дыхательные органы. Какое состояние голоса; нет ли охриплости, кашля, заложенности носа, горла и груди?
Your answer
Какого свойства кашель, часто ли; каковы приступы; в какие часы дня, что особенно вызывает, усиливает, ослабляет, прекращает их?
Your answer
Какие побочные, сопутствующие болезненные ощущения при кашле?
Your answer
Какого рода отделяемое при кашле и сморкании, его обилие, частота, вид, цвет, состав, вкус, запах?
Your answer
В каком состоянии дыхание, что чувствуете; где, что и как болит при дыхании?
Your answer
Туловище и конечности. Бывают ли по временам боли в спине, боках, суставах, в костях и мышцах конечностей?
Your answer
В каких именно местах возникают эти боли; какие обстоятельства и причины вызывают эти боли?
Your answer
Есть ли на шее плотные или распухшие железы; нет ли их под мышками, в груди; в паху?
Your answer
Нет ли грыжи; не было ли переломов, вывихов или растяжений связок?В каком положении суставы, сгибы коленей, локтей, кистей рук и ног, а также челюстей? Что чувствуете, есть ли боли и какого рода?
Your answer
Нет ли напряжения сухожилий в ногах, бородавок на руках, мозолей, испорченных ногтей или чего-либо подобного?
Your answer
Предыдущее гомеопатическое лечение, длительность, назначенные препараты, их эффективность?
Your answer
Другие нарушения или жалобы, не описанные в анкете?
Your answer
Cогласие на договор о предоставлении услуг
*
https://homeopathia.com/conract/
Согласие с политикой конфиденциальности
*
https://homeopathia.com/privacypolicy/
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
