Solicitud Para Recojer Medicamentos Recetados: 4/21/21
SÓLO llene este formulario si está en la recarga automática y va a ir a la clínica el día 4/21/21 para recoger los medicamentos.

En Riverside Free Clinic, valoramos la seguridad de nuestros pacientes. En tiempos tan confusos, entendemos que algunos de nuestros pacientes están nerviosos venir a la clínica para recoger su receta. Para ayudarlo a sentirse más cómodo, ofrecemos una opción de recogida rápida. Esto le permite omitir los tiempos de espera. Para tener su receta lista para usted, complete este formulario.

**Cualquier información compartida en este formulario permanecerá confidencial para cumplir con el cumplimiento de HIPAA y los derechos de privacidad, sin embargo, debido a las circunstancias atenuantes de COVID-19, no podemos garantizar la privacidad total.
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