AANVRAAG WINTERPAKKET
NAAM en VOORNAAM *
STRAAT en HUISNUMMER (+ busnummer) *
TELEFOON *
E-MAIL *
Ik kom mijn winterpakketje ophalen op de GROTE PARKING achter het DISTRICTSHUIS van DEURNE op :
12u00 - 13u00
13u00 - 14u00
14u00 - 15u00
15u00 - 16u00
16u00 - 17u00
17u00 - 18u00
WOE 16/12/2020
Clear selection
Een pakket voor je buur?
Reserveer je ook graag een pakketje voor een buur die dit formulier niet kan invullen en/of niet de mogelijkheid heeft om het pakket op te halen? Vul dan een nieuw formulier in met haar/zijn gegevens.

BELANGRIJK: Deze actie is enkel voor bewoners uit Deurne en we voorzien 1 pakket per adres.
DANK voor de inschrijving, je krijgt een week voor het ophaalmoment een herinneringsmail van ons.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy