クライミングステップアップコース参加申し込み　　WEST三条店開催
※※こちらのコースはルートクライミングを体験したことのある方を対象としたコースです。初めての方は「クライミング体験会」へご参加ください。※※　

保険の関係上、ご家族・グループにつきましても、お一人ごとのお申込みにてお願いいたします。
申し込みをもって、誓約書に同意したものとみなさせていただきます。お読みくださいませ。

誓約書

私は自分自身の健康管理に細心の注意を払い、万一の事故の場合には保険適用範囲以内での補償とし、
主催者及び関係者に対してその責任を問わず、自己責任において処理することを誓います
（申込受付と同時に上記の項目について同意したとする）

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
こちらのコースはルートクライミングを体験したことのある方を対象としたコースです。初めての方は「クライミング体験会」へご参加ください。 *
あなたは18歳以上の方ですか。 *
高校生以下の方は保護者の方のビレイ（ロープ操作）技術の習得が必要ですので一度店舗までお問合せください。
トップロープクライミング経験回数 *
※トップロープクライミングの経験が無い方はお申込みいただけません。クライミング体験会へお申込みください。
日程 *
参加費 *
氏名(フルネーム) *
ふりがな *
性別 *
生年月日 *
YYYY/MM/DD
血液型 *
郵便番号 *
住所 *
ご連絡先電話番号 *
未成年の場合　保護者の氏名
先着順のため、タイミングによってはお申込みがキャンセルとなる場合がございます。
申し訳ございませんが予めご了承ください。
 *
キャンセルとなる場合は下記電話番号よりご連絡させていただきます。
TEL：0256-35-8228
無断キャンセルの場合は今後のご利用をお断りさせていただくことがございますので予めご了承ください。 *
キャンセルをご希望の場合はお手数ですが下記電話番号までご連絡くださいませ。
TEL：0256-35-8228
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms