國小常態班報名表單
活動地點:頂尖科學教育機構
     (臺北市大安區復興南路1段243號2樓)

注意事項:1. 資料請務必確實填寫。
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     3. 報名時間即日起至額滿為止。
     4. 網站報名後,我們會儘快與您聯絡,說明班級概況與上課時間等資訊。

欲報名之班級 *
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學生姓名 *
EX:劉小妙
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學生性別 *
聯絡電話或手機 *
EX:27020262
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就讀學校 *
EX:頂尖國小
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年級 *
聯絡地址(含郵遞區號) *
EX:106臺北市大安區復興南路一段243號2樓
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