Hälsoformulär Kost & Näring
Dagens datum: *
MM
/
DD
/
YYYY
Förnamn: *
Your answer
Efternamn: *
Your answer
Födelsedata (6 siffror): *
Your answer
Telefonnummer: *
Your answer
E-postadress: *
Your answer
Längd: *
Your answer
Vikt: *
Your answer
Jag har sömnproblem *
Jag känner mig trött dagtid *
Jag blir lätt irriterad *
Jag har svårt att koppla av *
Jag har koncentrationsproblem *
Jag känner mig nedstämd och deppig *
Jag har ingen aptit *
Jag har magont eller magbesvär *
Jag har tarmproblem *
Jag har huvudvärk *
Jag har ryggont eller ryggbesvär *
Jag har värk i leder eller muskler *
Jag har tryck över bröstet eller bröstsmärtor *
Jag har hjärtklappning *
Jag har yrsel/svimningskänsla *
Jag har hudutslag *
Jag har infektioner, förkylningar *
Jag har problem med allergier *
Jag upplever stress och oro *
Vad är din uppfattning om din allmänna hälsa? *
Röker du? *
Snusar du? *
Vad vill du ha hjälp med? *
Your answer
Vad är ditt mål med besöket?
Your answer
Om du har ett problem, när uppstod det i så fall?
Your answer
Vad har du gjort fram tills nu för att bli av med ditt problem?
Your answer
Frågor jag vill diskutera? *
Your answer
Vilka motionsvanor har du? *
Har du ätit antibiotika kurer? När i så fall
MM
/
DD
/
YYYY
Hur många timmar sover du ungefär per natt? *
Your answer
Hur mår du efter du har ätit?
Hur många koppar kaffe dricker du ungefär per dag? *
Hur ofta äter du godis/chips eller dricker läsk? *
Äter du någon medicin och vilken i så fall?
Your answer
Något annat du vill tillägga?
Your answer
Matdagbok Dag 1 - Frukost:
Your answer
Lunch:
Your answer
Middag:
Your answer
Mellanmål under dagen:
Your answer
Matdagbok Dag 2 - Frukost:
Your answer
Lunch:
Your answer
Middag:
Your answer
Mellanmål under dagen:
Your answer
Matdagbok Dag 3 - Frukost:
Your answer
Lunch:
Your answer
Middag:
Your answer
Mellanmål under dagen:
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service