Zgłoszenie na psychoterapię grupową
Prosimy o wypełnienie Formularza zgłoszeniowego - jest to pierwszy krok do zgłoszenia!
Po otrzymaniu zgłoszenia skontaktujemy się z Państwem mailowo lub telefonicznie  w celu przekazania dalszych informacji.
Spotkania zaplanowane są na poniedziałki w godzinach 18.00-20.00.
Adres:
Mokotów: Rolna 165a (tuż przy stacji Metro Służew)

Terapia jest płatna.
Cennik https://savant.org.pl/cennik/






Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko: *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Numer telefonu kontaktowego *
Wykształcenie *
Krótki opis trudności: *
Czy uczestniczył/a Pan/i wcześniej w terapii? Jeśli tak, to w jakim nurcie? Jak długo? *
Czy jest Pan/i pod opieką lekarza psychiatry? *
Czy posiada Pan/i diagnozę?  Jaką? Od kiedy? *
Czy został/a Pan/i do nas skierowany/a? Przez kogo? *
Czy jest Pan/i objęty/a inną formą wsparcia w naszej Placówce? *
Uwagi, propozycje.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja SAVANT.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms