Adesione PREVENZIONE e MEDICINA ALTERNATIVA
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ID DISTRIBUTORE (se presente)
1 - Conferimento Incarico
In riferimento ai precedenti tutti con il presente documento Vi conferiamo incarico finalizzato all’adesione per il vostro tramite, alla mutua ed al piano sanitario identificato e scelto.
2 - IDENTIFICAZIONE PIANO SANITARIO

[ 1 ] PIANO STANDARD

PRESTAZIONI di MEDICINA PREVENTIVA: n. 1 PREVENZIONE per anno, a scelta tra gli 8 possibili, in centro convenzionato, il cui costo è a totale carico della mutua.
PRESTAZIONI di MEDICINA ALTERNATIVA: rimborso di sedute per agopuntura, chiropratica, osteopatia. Libera scelta del centro/professionista. Rimborso di euro 20,00 per seduta con il massimo di euro 300/anno.


[ 2 ] PIANO PLUS

PRESTAZIONI di MEDICINA PREVENTIVA: n. 2 PREVENZIONI per anno, a scelta tra gli 8 possibili, in centro convenzionato, il cui costo è a totale carico della mutua.
PRESTAZIONI di MEDICINA ALTERNATIVA: rimborso di sedute per agopuntura, chiropratica, osteopatia. Libera scelta del centro/professionista. Rimborso di euro 20,00 per seduta con il massimo di euro 300/anno.


Si sceglie di aderire al piano denominato *
Formula di adesione *
3 - Costo di adesione e versamento del contributo
Il contributo di adesione è pari ad euro... *
Viene versato in rate... *
4 - Dati anagrafici aderente
Cognome/Nome *
Codice fiscale *
Dati di residenza (indirizzo con n. civico, cap, comune, provincia) *
Dati recapito postale se diverso da residenza (indirizzo con n. civico, cap, comune, provincia)
Indirizzo email *
Recapito telefonico 1 *
Recapito telefonico 2
5 - Altre informazioni
Qui per scrivere altre informazioni si ritenga necessario comunicare
6 - Privacy
Presa visione privacy *
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