"Индивидуальная программа питания" Врач-диетолог Мария Барташова.
Эта анкета поможет мне познакомится с Вами и адаптировать индивидуальный план питания, специально для Вас. А Вам - лучше втянуться в процесс. Честность с собой - главное условие изменений.
Ф.И.О. *
Your answer
Дата заполнения анкеты *
MM
/
DD
/
YYYY
Номер телефона (мобильный) *
Your answer
Электронная почта (желательно указать)
Your answer
Возраст *
Your answer
Рост (см) *
Your answer
Вес сегодня (кг) *
Your answer
Желаемый вес (кг) *
Your answer
Какие симптомы могут наблюдаться или наблюдаются со стороны вашего здоровья? (можно выбрать несколько вариантов) *
Required
Назовите свои хронические заболевания: *
Required
Если есть аллергические реакции, укажите на что именно? *
Your answer
Какие лекарственные препараты Вы принимаете?
Your answer
Насколько выросла Ваша масса тела за последний год? *
Your answer
С чем Вы связываете колебания веса? *
Приходилось ли Вам пользоваться какими-нибудь методами в снижении веса (услуги диетолога, диеты, коктейли) . Какие результаты это дало? *
Your answer
Сколько раз в день Вы питаетесь? *
Your answer
Ваши пищевые предпочтения? *
Your answer
Вы работаете в ночное время, у Вас ненормированный рабочий день?
Your answer
Занимаетесь ли Вы спортом? (указать каким, интенсивность нагрузок) *
Your answer
Всё, что считаете важным в плане здоровья и самочувствия (опишите): *
Your answer
Откуда Вы узнали о приёме диетолога в нашем Центре? *
Required
Заполняя форму Вы подтверждаете свое согласие на обработку и хранение персональных данных в соответствии с пользовательским соглашением.Я подтверждаю, что указанные мною при регистрации персональные данные, а именно: Ф.И.О., контактный телефон, e-mail, а также иные сведения, которые я сообщу СООО "Центр семейного здоровья "БИНА" (далее - Центр), юридический адрес: 210030, г.Витебск, пр-т Фрунзе 83ж, сообщены мною по своей воле и в своем интересе путем заполнения электронной анкеты в целях получения от Центра услуг и консультаций медицинского центра «БИНА» создания информационной системы (хранения как на материальном носителе, так и на электронном), для обработки таких данных любым не запрещенным законом способом (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), в том числе, для обеспечения проведения маркетинговых акций, работ и услуг путем осуществления со мной прямых контактов по различным средствам связи с использованием средств автоматизации и без таковых. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления Персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу (в том числе Партнерам Центра), а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, передачи Центром принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Центр вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои Персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку Персональных данных на основании настоящего согласия. Срок, в течение которого действует настоящее Согласие, составляет 1 (один) год и длится до моего отзыва Согласия, который я должен(на) буду предоставить в письменном виде под роспись о получении уполномоченному представителю Центра, по адресу: 210030, г.Витебск, пр-т Фрунзе 83ж, с требованием о прекращении обработки указанных персональных данных, которое должно быть исполнено не позднее 60 календарных дней с даты вручения отзыва Согласия. В случае если в течении указанного срока действия Согласия от меня не поступит отзыва Согласия, то данное согласие автоматически отзыва продлевается еще на один год. Количество продлений не ограниченно. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy