PENDAFTARAN KEMBALI LULUS TAHAP II UJI KESEHATAN SPMB POLKESGO TA. 2026
Selamat Kami Ucapkan Kepada Saudara yang Telah Lulus Uji Kesehatan (Tahap II) SPMB Poltekkes Kemenkes Gorontalo.
Untuk Kepentingan ADMINISTRASI, Bagi Calon Mahasiswa yang dinyatakan Lulus Uji Kesehatan di wajibkan mengisi formulir ini  .
NAMA LENGKAP (SESUAI IJAZAH) *
Kode Pendaftar *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Agama *
Alamat Lengkap (Jalan, Kel/Desa, RT/RW/Dusun) *
Email aktif *
No.HP/Aktif *
No. WhatsApp Aktif *
Asal Daerah
Clear selection
Asal Sekolah (Contoh: SMA Negeri 1 Lemito) *
Lulus Pada Prodi *
Lulus SPMB Jalur *
Apakah Saudara SIAP melanjutkan ketahapan Selanjutnya? *
Jika Tidak melanjutkan, Pilih Alasan:
Lewati pertanyaan ini jika siap melanjutkan.
Clear selection
PERNYATAAN : "Dengan Ini Saya Menyatakan Bahwa Formulir Ini Diisi Dengan Sebenar-benarnya dan Tanpa Paksaan Dari Pihak Mana pun"
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Politeknik Kesehatan Gorontalo.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms