서울특별시립강서노인종합복지관 온라인 회원가입 신청서
안녕하세요 강서노인종합복지관 온라인 회원가입 서비스입니다!
회원가입 대상은 서울시 거주 60세(1962년) 이후 노인 입니다.
(위의 조건을 충족하지 않으면 가입이되지 않습니다.)
신청서에 있는 질문은 빠짐없이 작성 부탁드리겠습니다.
* Required
기본정보
성명
*
Your answer
생년월일(주민등록상 생년월일을 작성해 주세요)
*
MM
/
DD
/
YYYY
성별
*
남자
여자
주소 (실제 거주하시는 곳을 작성해주세요.), 예시) 서울시 강서구 화곡로61길 85
*
Your answer
연락처(휴대전화)
*
Your answer
긴급연락(보호자 성명, 연락처, 관계)
*
Your answer
회원구분
*
일반
기초생활수급자
개별정보
종교
*
개신교
천주교
불교
종교없음
기타
교통수단
*
도보
버스
지하철
기타
복지관 셔틀버스 및 장애인, 노약자 셔틀버스
주거형태
*
자가
차가(전세, 월세)
임대
친척집
기타
가족(동거)형태
*
독거-자녀(無 없음)
독거-자녀(有 있음)
노인부부
노인부부+자녀
노인+자녀
기타
결혼상태
*
동거
사별
별거
이혼
미혼
학력
*
무학
초졸
중졸
고졸
대졸
대졸이상
기타
건강정보
건강상태
*
양호
불량
장애유무
*
있다
없다
가지고계신 질환 / 특이질환
*
고혈압
당뇨병
관절염
중풍
심혈관질환(심근경색, 협심증)
정신질환
호흡기질환(기관지, 천식)
기타
*
필수정보 동의함
필수정보 동의하지 않음
*
민감정보 수집 동의함
민감정보 수집 동의하지 않음
*
제 3자 제공에 대해 동의함
제 3자 제공에 대해 동의하지 않음
*
선택정보에 대해 동의함
선택정보에 대해 동의하지 않음
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms