ĐĂNG KÝ KHÁM SỨC KHỎE NĂM HỌC 2022-2023

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Hạn chót đăng ký khám là 15g00 Chủ Nhật ngày 16/8/2022.
Ngày khám tại Trung tâm Thứ Hai 29/8/2022. Bắt đầu từ buổi sáng lúc 7g00
Địa chỉ khám: Trung tâm Y khoa MEDIC Hòa Hảo ( 254 đường Hòa Hảo, Quận 10, TPHCM)

1. HỌ VÀ TÊN GIÁO VIÊN, NHÂN VIÊN *

2. GIỚI TÍNH

NAM

NỮ

Clear selection

3. NGÀY, THÁNG, NĂM SINH *

vui lòng ghi theo định dạng dd/mm/yyyy

4. SỐ CMND/CCCD, NGÀY CẤP, NƠI CẤP *

Vui lòng ghi theo hướng dẫn: 0123456..., 23/12/2020, CTCCSQLHCVTTXH

5. ĐỊA CHỈ HIỆN ĐANG CƯ TRÚ *

6. SỐ ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG *

7. DANH MỤC KHÁM BẮT BUỘC THEO THÔNG TƯ 14 (Theo số thứ tự trong bảng báo giá) *

Đồng ý khám

Không đồng ý ( Nếu là TT14 thì Bắt buộc nộp kết quả đã khám không quá 6 tháng trước ngày Thứ Hai 29/8/2022 tại Cô Thắm ngoại trừ nội dung khám phụ khoa)

1. (TT14) Khám Răng-Hàm-Mặt

2. (TT14) Khám Mắt-Khám thêm khúc xạ

3. (TT14) Khám Tai-Mũi-Họng

6. (TT14) X-Quang Phổi (in phim)

12. (TT14) Khám tổng quát

17.a. (TT14) Đường

17.d. (TT14) Công thức máu

17.i. (TT14) Tổng phân tích nước tiểu

8. Hỗ trợ thêm khám phụ khoa (Nữ có GĐ)

4. Hỗ trợ thêm Siêu âm bụng

Đồng ý khám

Không đồng ý ( Nếu là TT14 thì Bắt buộc nộp kết quả đã khám không quá 6 tháng trước ngày Thứ Hai 29/8/2022 tại Cô Thắm ngoại trừ nội dung khám phụ khoa)

1. (TT14) Khám Răng-Hàm-Mặt

2. (TT14) Khám Mắt-Khám thêm khúc xạ

3. (TT14) Khám Tai-Mũi-Họng

6. (TT14) X-Quang Phổi (in phim)

12. (TT14) Khám tổng quát

17.a. (TT14) Đường

17.d. (TT14) Công thức máu

17.i. (TT14) Tổng phân tích nước tiểu

8. Hỗ trợ thêm khám phụ khoa (Nữ có GĐ)

4. Hỗ trợ thêm Siêu âm bụng

8. ĐĂNG KÝ LỊCH KHÁM *

Cả đoàn có sự hỗ trợ BCHCĐ: 7g00 sáng ngày 29/8/2022

Tự khám ngày 30/8/2022

Tự khám ngày 31/8/2022

Tự khám ngày 01/9/2022

9. CÁC NỘI DUNG ĐĂNG KÝ KHÁM THÊM

Thầy cô vui lòng chọn thêm các nội dung đăng ký khám thêm với giá tiền được đính kèm cuối từng danh mục. Nếu không đăng ký khám mục nào thì vui lòng để trống.

5.Siêu âm Vú (Breast ultrasound)-150000

7.Siêu âm Tim (Cardio-ultrasound)-190000

8.Khám phụ khoa (Gynecology ex.) (nữ)-70000

9.Phết tế bào phụ khoa thường quy (PAP)-150000

10.Soi tươi huyết trắng (Wet Prep) (nữ)-50000

11.Soi cổ tử cung (nữ có gđ)-100000

13.Điện tim (ECG)-40000

14.Tầm soát loãng xương -100000

15.Siêu âm Giáp (cổ) ( Thyroid ultrasound)-150000

16.XQ cột sống Lưng (in giấy)Spinal column-120000

17b. Mỡ (Cholesterol)-25000

17c.SGOT – SGPT (men gan) (enzym liver)-40000

17e.Nhóm máu (Rh) (blood group)-70000

17g.Viêm gan siêu vi B (HbsAg)-80000

17h.Kháng thể chống VGSVB (Anti HBs)-90000

17j.Anti Hbc total-150000

17k.Urea, Creatinine (chức năng thận)-40000

17l.Acid uric ( đạm) -25000

17m.Anti HCV ( Viêm gan C)-120000

17n.HP test (vi khuẩn gây viêm loét dạ dày)-200000

17o.HDL –LDL – Trigly (mỡ chuyên sâu)-75000

17p.GGT (chức năng gan)-25000

17q.CEA ( tiêu hóa, colorectal)-140000

17r.PSA ( tiền liệt tuyến nam, prostate)-

17s.AFP ( gan, Liver )-100000

17t.CA 125 ( buồng trứng nữ, Ovarian)-140000

17u.CA 153 ( vú nữ, Breast)-140000

17v.CA 19.9 ( tuỵ, Pancreatic)-140000

17x.Cyfra 21-1 (phổi, Lung)-140000

17y.CA 72.4 (dạ dày, Gastric)-140000

10. TỔNG SỐ TIỀN ĐĂNG KÝ KHÁM THÊM

Thầy cô vui lòng cộng tổng số tiền của các hạng mục đăng ký khám thêm và điền vào câu trả lời, nếu không có vui lòng để trống. BCH Công đoàn sẽ thu hộ những mục khám thêm lần 1 của quý CB – GV – NV và gởi về Trung tâm Y khoa Medic Hòa Hảo trước 15 giờ thứ Hai 29/8/2022. Đến ngày thứ Hai (29/8/2022), trong quá trình khám, Thầy Cô có thể đăng kí khám thêm một số nội dung phát sinh theo chỉ định của Bác sĩ. Vui lòng gởi lại số tiền khám thêm lần 2 này trước ngày 15 giờ Thứ Năm (1/9/2022). Tiền khám thêm lần 1 và lần 2 đóng trực tiếp hoặc chuyển khoản cho Cô Thắm (BCH Công đoàn).

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms