فرم خود اظهاری فرد جهت بازگشت به کار
همکاران گرامی؛

ضمن تشکر از اقدام به تکمیل فرم خوداظهاری سلامت کارکنان، به اطلاع می رساند لطفا فرم خود ارزيابي سلامت از لحاظ ابتلا به بيماري كوويد-19 (كروناويروس) را تكميل نمائيد. در صورت ايجاد تغيير در شرايط سلامت، در اسرع وقت فرم را بروزرساني فرمائيد. اطلاعات شما توسط مرکز بهداشت و درمان دانشگاه بررسی و در صورت وجود هر گونه مشکلی برای پیگیری های بعدی از این مرکز با شما تماس گرفته خواهد شد.
                                                مرکز بهداشت درمان و مشاوره دانشجویی مجتمع آموزش عالی گناباد
Sign in to Google to save your progress. Learn more
نام و نام خانوادگی *
کد ملی *
شماره تماس *
واحد سازمانی *
عنوان شغلی *
در سه روز اخیر علایم زیر را داشته ام: *
Required
سابقه تماس نزدیک (فاصله کمتر از 2 متر) با فرد مبتلا به کووید19 (کرونا ویروس) در دو هفته اخیر را داشته ام:
سابقه کدام یک از بیماریهای زیر را دارید؟ علامت بزنید
مصرف طولانی مدت دارو را دارم
اطلاعات سلامت و علایم تنفسی خود را در سامانه salamat.gov.ir ثبت کرده ام *
Required
اینجانب تعهد می‌نمایم پاسخ کلیه پرسش ها را با هوشیاری، دقت و صداقت ثبت نموده ام و هرگونه عواقب ناشی از پاسخ نادرست و خلاف واقع به عهده اینجانب می باشد. همچنین در صورت بروز هر گونه علایم مراتب را به کارشناس بهداشت خانم عطاردی(05157229801 داخلی 142)اطلاع دهم. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms