Consentimiento Informado para Estudiante (Menor de 18)
FORMULARIO SER COMPLETADO POR PADRES/GUARDIÁN/CUIDADORES para estudiantes menores de 18 años. *Escriba su correo electrónico abajo.*
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Nombre de la Escuela que el Estudiante Atiende: *
Nivel de Grado Escolar de el Estudiante: *
Introducción: Counseling Partners of Los Angeles (CPLA) ofrece un programa integral de orientación escolar y servicios de apoyo, proporcionando las herramientas, el apoyo y la supervisión esenciales para garantizar la mejor oportunidad para que cada estudiante crezca hacia su máximo potencial emocional, intelectual, moral y socialmente. CPLA se esfuerza para que los estudiantes, padres, maestros y consejeros participen activamente en fomentar el éxito y el bienestar de los estudiantes al proporcionar un nivel excepcional de apoyo, experiencia y supervisión. CPLA está comprometida con el éxito de cada estudiante todos los días. No hay costo adicional por los servicios de asesoramiento, ya que es uno de los programas que ofrece su escuela. Los consejeros ven a los estudiantes referidos por profesores, padres y los propios estudiantes. Puede referir a su hijo/a para cualquier inquietud académica, social o emocional que pueda tener llamando a la escuela y pidiendo hablar con el/la consejero/a de CPLA. *
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Antecedentes/Notificación de Supervisión: Los asesores de CPLA tienen pasión por ayudar a niño/as y adolescentes y están muy entusiasmados de trabajar con su escuela. Los consejeros de CPLA son estudiantes de nivel de graduado o postgrado que obtienen su Maestría en Consejería o Doctorado en Consejería. Semanalmente, los consejeros se reúnen con un clínico con licencia para supervisión y capacitación. El/la consejero/a trabaja bajo la licencia de este clínico con licencia. *
Required
Prestación de Servicios: Es la política de CPLA obtener el permiso por escrito de los padres/guardianes/cuidadores para el asesoramiento que se extiende más allá de una sesión en un año escolar o que se planifica regularmente. Los servicios incluyen evaluación de admisión, asesoramiento individual a corto plazo, intervención en crisis, asesoramiento grupal y referencias externas, según sea necesario. Entiendo que los servicios de orientación escolar están dirigidos a la educación y socialización más efectiva de mi hijo/a dentro de la comunidad escolar. Entiendo que estos servicios no están destinados a sustituir el asesoramiento psicológico, el diagnóstico o la medicación, que no son responsabilidad de los asesores de CPLA. Reconozco que es mi responsabilidad determinar si los servicios adicionales o diferentes son necesarios y si buscarlos para mi hijo/a. *
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Beneficios/Riesgos: Entiendo que puede haber riesgos y beneficios asociados con la participación en el asesoramiento. El asesoramiento puede mejorar la capacidad de mi hijo/a para relacionarse con los demás, proporcionar una comprensión más clara de sí mismo, junto con valores, objetivos y la capacidad de lidiar con el estrés cotidiano. Entiendo que la consejería también puede conducir a sentimientos y cambios imprevistos, lo que podría tener un impacto inesperado en mi hijo/a y sus relaciones. *
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Confidencialidad: Entiendo que el/la consejero/a de CPLA mantendrá la información confidencial, con algunas posibles excepciones. El/la consejero/a es un/una reportero/a obligatorio y la ley le exige que comparta información con los padres u otras personas en ciertas circunstancias: presentando un peligro grave para sí mismo o para otra persona. Evidencia o divulgación de sospecha de abuso (física o sexual) o sospecha de negligencia (se contactará al Departamento de Servicios para Niños y Familias). Amenazas a la seguridad escolar. El consejero le informará al niño/a sobre estos límites de confidencialidad. *
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Registros: CPLA conserva los registros y no se convierten en parte del archivo escolar del estudiante. Los registros se almacenan de forma segura con atención a la privacidad. *
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Telesalud: CPLA proporcionará servicios de telesalud para satisfacer las necesidades de nuestras comunidades escolares asociadas. La telesalud es una colección de medios o métodos para mejorar la prestación y el apoyo de la atención de salud, la salud pública y la educación sanitaria mediante el uso de tecnologías de telecomunicaciones. La telesalud abarca una amplia variedad de tecnologías y tácticas para brindar servicios médicos, de salud y educativos virtuales. La telesalud no es un servicio específico, sino una colección de medios para mejorar la prestación de atención y educación. Entiendo que los servicios y la atención basados ​​en telesalud pueden no ser tan completos como los servicios presenciales. También entiendo que si el/la consejero/a del estudiante cree que sería mejor atendido por otra forma de intervención (por ejemplo, servicios presenciales), serán referidos a un profesional de salud mental que pueda proporcionar dichos servicios en su área local. Entiendo que el estudiante tiene derecho a la confidencialidad con telesalud bajo las mismas leyes que protegen la confidencialidad durante el asesoramiento de CPLA en la escuela y en persona. Además, entiendo que existen riesgos únicos y específicos para la telesalud, que incluyen, entre otros, la posibilidad de que la sesión de terapia u otra comunicación del consejero de CPLA del estudiante a otros con respecto a su tratamiento, pueda verse interrumpida o distorsionada por fallas técnicas, o podrían acceder personas no autorizadas. Entiendo que puedo retirar mi consentimiento para las comunicaciones de telesalud mediante una notificación por escrito. *
Required
Quejas: Counseling Partners of Los Angeles recibe y responde a las quejas relacionadas con la práctica de psicoterapia por parte de un consejero sin licencia o no registrado que brinde servicios en cualquier escuela contratada a través de CPLA. Para presentar una queja, comuníquese con la Directora Ejecutiva y Cofundadora de CPLA, Therese Funk, a través de cualquiera de las siguientes formas: (310) 459-CPLA (2752), o therese@counselingpartnersofla.org, o www.counselingpartnersofla.org, o 2016 West Washington Blvd. Los Angeles, CA 90018. *
Required
Consentimiento para asesoramiento: Mi FIRMA ELECTRONICA a continuación indica que he leído y entiendo este documento y doy permiso para que mi hijo/a reciba servicios de asesoramiento si es referido. También entiendo que este consentimiento permanecerá válido por el resto del tiempo que mi hijo/a esté inscrito en la escuela. Entiendo que soy libre de rechazar o retirar el consentimiento en cualquier momento por escrito. POR FAVOR ESCRIBA SU NOMBRE ABAJO. *
SU Relación con el Estudiante? (Por ejemplo: Madre, Padre, Abuelo/a, etc...). *
SU Número Telefónico: *
SU Correo Electrónico: *
Nombre del Estudiante: *
Numero Telefonico del Estudiante: *
Correo Electrónico del Estudiante: *
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