แบบฟอร์มลงทะเบียน " วัคซีนมะเร็งปากมดลูก HPV "

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

📍 ลงทะเบียนรับสิทธิ์ได้แล้ววันนี้
📍 Bangkok Anti Aging Center ภายใต้การดูแลโดยทีมแพทย์ที่มีประสบการณ์มากกว่า 10 ปี

โดยทางเรามี 3 สาขา สุทธิสาร / สยาม / บางนา

💚 สำนักงานใหญ่ 02-2772818
💚 Line : @BAAC https://lin.ee/lpiSXfM
💚 Inbox : m.me/BangkokAntiAgingCenter

วัคซีนมะเร็งปากมดลูก HPV

ชื่อ - นามสกุล (Name) *

เบอร์โทร (Telephone N.)
*

เลือกแพ็กเกจหลักที่ท่านสนใจ
*

วัคซีนป้องกันเชื้อ HPV 4 สายพันธุ์ 1 เข็ม ราคา 3,500.-

วัคซีนป้องกันเชื้อ HPV 4 สายพันธุ์ 3 เข็ม ราคา 8,000.-

วัคซีนป้องกันเชื้อ HPV 9 สายพันธุ์ 1 เข็ม ราคา 7,500.-

วัคซีนป้องกันเชื้อ HPV 9 สายพันธุ์ 3 เข็ม ราคา 18,900.-

ตรวจคัดกรองมะเร็ง 27 รายการ (ผู้ชาย)+ วัคซีน HPV 4 สายพันธุ์ 3 เข็ม ราคา 11,900.-

ตรวจคัดกรองมะเร็ง 27 รายการ (ผู้หญิง)+ วัคซีน HPV 4 สายพันธุ์ 3 เข็ม ราคา 11,900.-

ท่านเป็นสมาชิกกับทาง BAAC แล้วใช่ไหมค่ะ (Are you already a BAAC member?)
*

ใช่

ไม่ใช่

หากท่านมีวันเวลาที่สะดวกทำนัดเข้ารับบริการสามารถแจ้งได้เลยนะคะ ล่วงหน้า 2 วัน (เปิดบริการทุกวัน ตั้งแต่เวลา 9:00 น. -17:00 น.)

YYYY

Time

ท่านสะดวกสาขาใด/ให้ผู้เชี่ยวชาญติดต่อกลับ (Choose your branches interested?)
*

สาขาสุทธิสาร(Suthisan Branch) ถ.สุทธิสารวินิฉัย (MRT สุทธิสาร ทางออก 3)

สาขาสยาม(Siam Branch) โรงแรมปทุมวันปริ้นเซส ชั้น 8 (ห้าง MBK)

สาขาบางนา(Bangna Branch) ถ.บางนา-ตราด ถัดตึก SB Design Square ซ้ายมือ

คุณทราบจากช่องทางใด ( What channel do you received this promotion?)
*

Facebook

Google / Youtube

Line

การเตรียมตัวก่อนรับบริการ

ผู้ที่มีอาการป่วย ติดเชื้อ มีประจำเดือน หรือตั้งครรภ์ ควรเลื่อนการฉีดวัคซีนไปก่อน
ผู้ที่แต่งงานหรือเคยมีเพศสัมพันธ์แล้ว ควรตรวจมะเร็งปากมดลูกและเชื้อเอชพีวีก่อนฉีดวัคซีน

การดูแลหลังรับบริการ

ควรนั่งพักหลังรับวัคซีนประมาณ 15 นาที เพื่อสังเกตอาการ หากมีความผิดปกติใดๆ เช่น เป็นผื่น แน่นหน้าอก ต้องรีบแจ้งแพทย์ทันที
หลีกเลี่ยงการยกของหนัก หรือออกกำลังกายหนัก ประมาณ 1-2 วัน

บริษัท แอนติ เอจิ้ง กรุงเทพ จำกัด ให้ความสำคัญกับการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของคุณ โดยนโยบายความเป็นส่วนตัวฉบับนี้ได้อธิบายแนวปฏิบัติเกี่ยวกับการเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล รวมถึงสิทธิต่าง ๆ ของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ตามกฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล (PDPA) ในพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562

ท่านสามารถเข้าดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ ผ่านลิงก์นี้ PDPA

ท่านสามารถให้ความยินยอม เพื่อให้ทางบริษัทฯ สามารถจัดเก็บและใช้ข้อมูลของท่านได้ตรงความประสงค์
*

ยินยอม

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms