■障害者の舞台芸術支援と支援人材の育成に関するプラットフォーム【Open Arts Network】第2回シンポジウム芸術を開くネットワークづくり■応募フォーム
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第2回シンポジウム芸術を開くネットワークづくり
◆第2回シンポジウム芸術を開くネットワークづくり◆
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先着順となります。《1月19日(日)まで締切を延長しました》
お申込みいただいた方には、順次、参加案内通知書をEメールまたはFAXいたします。
先着順のため、定員に達した時点で締切日を前に受付を終了させていただくことがございます。

なお、応募フォームにてご記入いただいた個人情報は、
個人情報保護関係法令を遵守し、本事業の目的以外には使用いたしません
①氏名(漢字)【必須】 *
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①氏名(フリガナ)【必須】 *
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②年齢(半角英数)【必須】 *
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③所属(団体・会社名など)をご記入ください(あれば)
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④〒(半角英数のみ ※ハイフンなし)【必須】 *
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④住所1(都道府県)【必須】 *
④住所2(市区町村 丁・番地)【必須】  *
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④住所3(建物名 アパート、マンション 等)【必須】
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⑤TEL(半角英数のみ ハイフンなし)【必須】 *
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⑥FAX(半角英数のみ ハイフンなし)【必須】 *
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⑦Eメールアドレス【必須】 *
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⑧障害の有無についてチェックしてください【必須】 *
★同伴者についてご記入ください
同伴者がおられる場合、ご記入ください。いらっしゃらない場合は「なし」とご記入ください。介助が必要な方は、介助者のご同伴をお願いいたします。【必須】
⑨同伴者:氏名(漢字)【必須】 *
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⑨同伴者:氏名(フリガナ)【必須】
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⑩交流会の参加について *
★該当する項目についてお答えください
手話通訳の希望、タブレット字幕については要事前申込となっております。またタブレット貸し出し台数には限りがあります。
⑪(ア)手話通訳を希望する
⑪(イ)タブレット字幕を希望する
⑪(ウ)車いすでの来場を希望する
⑪(エ)補助犬を同伴する
(オ)その他
※特に配慮を要する事項があれば、具体的にご記入ください。
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★内容の確認【必須】★
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ご記入もれなどございませんか、いまいちど、入力内容をご確認ください。
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