【発熱外来】元住吉こころみクリニック 電話診療受付フォーム【かかりつけ限定】
元住吉こころみクリニックのかかりつけ患者様のみ、発熱をはじめとした感染症症状の診察を行っています。
大変心苦しいのですが、医療費の自己負担分と別に1000円（税別）の保険外併用療養費をお願いしております。ご理解のほど、よろしくお願いします。
また入力項目が非常に多くて申し訳ないのですが、間違いをなくすために情報の記入をお願いします。
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電話番号（診察でのご連絡先）
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診察券番号（記号のみ）
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氏名
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生年月日
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例えば、１９７８年２月４日であれば「19780204」と、ご入力ください。
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郵便番号
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住所
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保険証 記号
番号等の記載がない方は、空欄のままでお願いします。
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保険証 番号等
*
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保険証 保険者番号
*
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保険証番号の変更
*
前回受診時から保険証番号の変更があった場合は「あり」を、変更がない場合は「なし」をチェックしてください。保険証番号の変更が「あり」の場合は、後日クリニックからメールをお送りしますので、そのメールに対する返信で保険証の写真をお送りください。
なし
あり
他にお持ちの医療証
*
なし
あり
公費負担者番号
他に医療証をお持ちのみご記入ください。お持ちでない方は空欄にしてください。
Your answer
受給者番号
他に医療証をお持ちのみご記入ください。お持ちでない方は空欄にしてください。
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個人情報の取り扱いについての確認
*
当院での受診後、薬局での受け渡しにあたりまして、処方に必要となる最低限の個人情報の同意（氏名・電話番号・保険証情報・必要な場合は住所）について確認させていただきます。ご同意難しい場合は、処方箋の郵送のみの対応とさせていただきます。
同意する （薬局へ処方箋FAXを希望する）
同意しない（処方箋の郵送を希望する） ※お薬の受け渡しは最短で2～3日後となります
処方箋受け取り希望薬局名
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薬局郵便番号
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薬局郵便住所
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薬局FAX番号
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