【発熱外来】元住吉こころみクリニック  電話診療受付フォーム【かかりつけ限定】
元住吉こころみクリニックのかかりつけ患者様のみ、発熱をはじめとした感染症症状の診察を行っています。

大変心苦しいのですが、医療費の自己負担分と別に1000円(税別)の保険外併用療養費をお願いしております。ご理解のほど、よろしくお願いします。

また入力項目が非常に多くて申し訳ないのですが、間違いをなくすために情報の記入をお願いします。
Email address *
電話番号(診察でのご連絡先) *
診察券番号(記号のみ) *
氏名 *
生年月日 *
例えば、1978年2月4日であれば「19780204」と、ご入力ください。
郵便番号 *
住所 *
保険証 記号
番号等の記載がない方は、空欄のままでお願いします。
保険証 番号等 *
保険証 保険者番号 *
保険証番号の変更 *
前回受診時から保険証番号の変更があった場合は「あり」を、変更がない場合は「なし」をチェックしてください。保険証番号の変更が「あり」の場合は、後日クリニックからメールをお送りしますので、そのメールに対する返信で保険証の写真をお送りください。
他にお持ちの医療証 *
公費負担者番号
他に医療証をお持ちのみご記入ください。お持ちでない方は空欄にしてください。
受給者番号
他に医療証をお持ちのみご記入ください。お持ちでない方は空欄にしてください。
個人情報の取り扱いについての確認 *
当院での受診後、薬局での受け渡しにあたりまして、処方に必要となる最低限の個人情報の同意(氏名・電話番号・保険証情報・必要な場合は住所)について確認させていただきます。ご同意難しい場合は、処方箋の郵送のみの対応とさせていただきます。
処方箋受け取り希望薬局名 *
薬局郵便番号 *
薬局郵便住所 *
薬局FAX番号 *
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