สมัครสมาชิกออนไลน์ (สำหรับแพทย์สตรี)
เพื่อสิทธิและประโยชน์กรุณากรอกข้อมูลของท่านให้ครบถ้วนสมบูรณ์
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1.ชื่อและนามสกุล *
(ภาษาไทย)
ชื่อและนามสกุล (ภาษาอังกฤษ) *
วัน/เดือน/ปีเกิด *
อายุ *
เลขบัตรประชาชน *
กรุณาตอบตามความจริงครบทั้ง13 หลัก
2. สำเร็จการศึกษาแพทยศาสตร์บัณฑิต *
สถานศึกษา
วุฒิบัตรสาขา
ปีที่สำเร็จ
ตำแหน่งปัจจุบัน
3. สถานที่ทำงาน *
ที่อยู่(ที่ทำงาน)
หมายเลข โทรศัพท์/โทรสาร (ที่ทำงาน)
4.ที่อยู่ปัจจุบันของท่าน *
เบอร์โทรศัพท์/มือถือ *
e-mail ของท่าน *
5.สถานที่สะดวกในการติดต่อและส่งข่าวสาร
Clear selection
6.บุคคลที่สามารถติดต่อแทนได้ *
( ใส่ชื่อ และนามสกุล )
เบอร์โทร *
บุคคลที่สามารถติดต่อแทนได้
e-mail
บุคคลที่สามารถติดต่อแทนได้
7.ความสนใจหรือความสามารถพิเศษของท่าน
สามารถใส่เป็นข้อๆได้
* ท่านจะได้รับเลขสมาชิกและใบเสร็จรับเงินส่งกลับไปยังที่อยู่ที่ได้แจ้งไว้ในใบสมัคร/การตอบรับจะใช้ระยะเวลาในการตรวจสอบและรอการอนุมัติจากคณะกรรมการของสมาคมแพทย์ ทุกวันเสาร์สัปดาห์ที่3 ของทุกเดือน
ค่าสมาชิกตลอดชีพ   1,000  บาท  สามารถโอนเข้าบัญชีธนาคารทหารไทย  สาขาธาตุทอง  ประเภทออมทรัพย์
ชื่อบัญชีสมาคมแพทย์สตรีฯ  บัญชีเลขที่ 017-2-30238-2      

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.