สมัครสมาชิกออนไลน์ (สำหรับแพทย์สตรี)
เพื่อสิทธิและประโยชน์กรุณากรอกข้อมูลของท่านให้ครบถ้วนสมบูรณ์
1.ชื่อและนามสกุล *
(ภาษาไทย)
Your answer
ชื่อและนามสกุล (ภาษาอังกฤษ) *
Your answer
วัน/เดือน/ปีเกิด *
Your answer
อายุ *
Your answer
เลขบัตรประชาชน *
กรุณาตอบตามความจริงครบทั้ง13 หลัก
Your answer
2. สำเร็จการศึกษาแพทยศาสตร์บัณฑิต *
สถานศึกษา
Your answer
วุฒิบัตรสาขา
Your answer
ปีที่สำเร็จ
Your answer
ตำแหน่งปัจจุบัน
Your answer
3. สถานที่ทำงาน *
Your answer
ที่อยู่(ที่ทำงาน)
Your answer
หมายเลข โทรศัพท์/โทรสาร (ที่ทำงาน)
Your answer
4.ที่อยู่ปัจจุบันของท่าน *
Your answer
เบอร์โทรศัพท์/มือถือ *
Your answer
e-mail ของท่าน *
Your answer
5.สถานที่สะดวกในการติดต่อและส่งข่าวสาร
6.บุคคลที่สามารถติดต่อแทนได้ *
( ใส่ชื่อ และนามสกุล )
Your answer
เบอร์โทร *
บุคคลที่สามารถติดต่อแทนได้
Your answer
e-mail
บุคคลที่สามารถติดต่อแทนได้
Your answer
7.ความสนใจหรือความสามารถพิเศษของท่าน
สามารถใส่เป็นข้อๆได้
Your answer
* ท่านจะได้รับเลขสมาชิกและใบเสร็จรับเงินส่งกลับไปยังที่อยู่ที่ได้แจ้งไว้ในใบสมัคร/การตอบรับจะใช้ระยะเวลาในการตรวจสอบและรอการอนุมัติจากคณะกรรมการของสมาคมแพทย์ ทุกวันเสาร์สัปดาห์ที่3 ของทุกเดือน
ค่าสมาชิกตลอดชีพ 1,000 บาท สามารถโอนเข้าบัญชีธนาคารทหารไทย สาขาธาตุทอง ประเภทออมทรัพย์
ชื่อบัญชีสมาคมแพทย์สตรีฯ บัญชีเลขที่ 017-2-30238-2
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms