【百燈塾】入塾個別面談のご予約フォーム
数学専門個別指導予備校「百燈塾」にお問い合わせいただき、誠にありがとうございます。
本フォームは、百燈塾の個別面談を予約するための専用フォームです。なお、この面談によって入塾が確定するわけではありません。

面談では、生徒様の現在の学習状況や進路目標をはじめ、学習に関するあらゆるお悩み・ご相談をお伺いします。百燈塾の講師は大学受験のほぼ全科目を最難関大学レベルまで指導できる講師です。広い視野と圧倒的具体性をもって誠心誠意お話しをさせていただきます。もちろん、百燈塾のカリキュラムや教材についても、詳しく丁寧にご説明いたします。
面談は 対面形式（百燈塾校舎）で90分～120分程を予定しております。  


【予約対象】
中学数学を習得している中高卒生
【入塾までの流れ】
入塾面談予約（本フォーム）→面談→入塾の予約→初回授業日決定
【注意確認事項】
※入塾いただく皆さま一人一人を責任をもってサポートさせていただくため、受け入れ可能な生徒数を限定しています。そのため、今回の募集人数は10名を定員とさせていただきます。

面談後に入塾意思をご連絡いただいた方から、先着順に入塾予約確定といたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前を漢字フルネームでご入力ください。
 *
※姓と名の間にスペースを入れてください。
例：百燈　太郎 
お名前のフリガナをご入力ください。 *
※姓と名の間にスペースを入れてください。
例：ヒャクトウ　タロウ
学年をお選びください。 *
学校名をご入力ください。 *
例：東京都立○○高校
保護者の方のお名前をご入力ください。 *
※姓と名の間にスペースを入れてください。
例：百燈　太郎 
電話番号をご入力ください。 *
例：090-1234-5678の形式でお書きください。
志望校や志望学部が決まっている場合はお知らせください。
 *
※未定の場合は「未定」とご入力ください。
例：○○大学○○学部
現時点で受講をお考えのコースをお選びください。 *
お問い合わせいただいた経緯をお選びください。 *
Required
毎週通塾可能な曜日・コマを全てお選びください。 *
  現時点では講師数の関係上、水・木・土曜日のABコマのみ開講しておりますが、今後講師体制が整い次第、開講曜日を順次拡大していく予定です。
今後の開講曜日を検討する際の参考とさせていただきたいため、通塾可能な曜日・コマをすべてご選択いただけますと幸いです。
Required
面談希望日時「第1希望」をお選びください。 *
面談希望日時「第2希望」をお選びください。 *
面談希望日時「第3希望」をお選びください。 *
面談希望日時「第4希望」をお選びください。 *
面談希望日時「第5希望」をお選びください。 *
【別日での面談をご希望の方へ】
上記の候補日でご都合が合わない場合は、ご希望の曜日や時間帯などをご記入ください。
できる限りご希望に沿って調整させていただき、 後日メールにて別日をご案内いたします。
例：平日18時以降、土曜午前中、日曜は終日不可 など  
面談時にお聞きしたいご相談・ご質問等あれば、ご自由にお書きください。
ご入力いただきありがとうございました。
内容をご確認のうえ、送信ボタンを押してください。  
送信内容に基づいて、ご面談の日時の調整を行い、12月19日までに確定した面談日時をメールにてご連絡いたします。
ご案内まで今しばらくお待ちいただけますと幸いです。  
直接お会いできるのを心より楽しみにしております。
※ご記入いただいたメールアドレス宛にご案内いたします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms