JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
豐禾牙醫網路預約表單
這是高雄豐禾牙醫的網路預約登記表,登記後我們會再跟您聯絡,請您耐心等待。
若有緊急狀況,煩請於上班時間撥打預約電話
07-3878188
,能更快得到回應。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
病人姓名
*
Your answer
和病人的關係
*
本人
父母
配偶
子女
Other:
聯絡電話
*
Your answer
生日
*
MM
/
DD
/
YYYY
預約
主要問題
定期檢查 / 洗牙 / 塗氟
蛀牙 / 牙痛 / 長膿包 / 抽神經
假牙 ( 牙套 ) / 植牙諮詢
牙周病 / 牙齒會搖
拔牙 / 換牙
矯正諮詢 / 牙齒亂 / 牙齒排列有問題
Other:
Clear selection
您有指定的醫師嗎?
*
我們會依照病人的年齡及需求指派給適合的醫師。
醫師專長
成人牙醫:吳懋慶醫師、張乃于醫師。
兒童牙醫 ( 0 - 12 歲 ):尤詩涵醫師、
盧育成醫師
。
矯正醫師:林佳昵醫師。
吳懋慶醫師
張乃于醫師
尤詩涵醫師
盧育成醫師
林佳昵醫師
不指定,請幫我安排最適合的醫師。
希望預約的時段 ( 可複選 )
星期六為彈性門診,醫師每週不一樣, 只有早上及下午時段、且比較熱門,可能需要超過一個月以上的等待。
早上 ( 09:30 - 12:30 )
下午 ( 14:30 - 17:30 )
晚上 ( 18:30 - 21:30 )
我可以平日
我希望星期六
其他狀況、
需求
Your answer
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report