JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Ik neem deel aan empact.
Met dit formulier geef je aan deel te nemen aan empact.
Vanaf dan krijg je een zorgteamkaartje en kan je deelnemen aan de verschillende initiatieven van empact.
Omwille van privacyredenen worden jouw adresgegevens telefonisch bevraagd door een projectmedewerker van empact. Zo kunnen we jouw zorgteamkaartje snel bezorgen.
Deze gegevens worden verzameld om je in te schrijven in empact. Jouw gegevens worden niet gedeeld met derden en worden niet voor commerciële doeleinden gebruikt.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Naam en voornaam
*
Your answer
Telefoonnummer
*
Your answer
Hierbij geef ik mijn akkoord voor het gebruik van bovenstaande persoonlijke gegevens volgens de correcte regels van privacybescherming. Hierbij geef ik mijn akkoord om deel te nemen aan het wetenschappelijk onderzoek naar het effect van dit project.
*
Ik ga akkoord met het delen van mijn gegevens met het coördinatieteam om in te schrijven.
Ik ga akkoord om, anoniem, deel te nemen aan het wetenschappelijk onderzoek naar het effect van deze initiatieven.
Ik mag gecontacteerd worden voor vragen of verder onderzoek over de kwaliteit van zorg.
Required
Ik wens op de hoogte te blijven van empact via de nieuwsbrief:
*
Ja, graag.
Neen.
Required
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of empact.
Report Abuse
Forms
