Ik neem deel aan empact.
Met dit formulier geef je aan deel te nemen aan empact.
Vanaf dan krijg je een zorgteamkaartje en kan je deelnemen aan de verschillende initiatieven van empact.

Omwille van privacyredenen worden jouw adresgegevens telefonisch bevraagd door een projectmedewerker van empact. Zo kunnen we jouw zorgteamkaartje snel bezorgen.

Deze gegevens worden verzameld om je in te schrijven in empact. Jouw gegevens worden niet gedeeld met derden en worden niet voor commerciële doeleinden gebruikt.

Email address *
Naam en voornaam *
Telefoonnummer *
Hierbij geef ik mijn akkoord voor het gebruik van bovenstaande persoonlijke gegevens volgens de correcte regels van privacybescherming. Hierbij geef ik mijn akkoord om deel te nemen aan het wetenschappelijk onderzoek naar het effect van dit project. *
Required
Ik wens op de hoogte te blijven van empact via de nieuwsbrief: *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of empact. Report Abuse