パーキンソン病リハビリテーションmap作成用アンケートフォーム
この度は、本アンケートフォームにアクセスして頂き誠にありがとうございます。パーキンソン病リハビリテーションmap(以下、map)作成用に複数の質問をご準備させて頂いておりますので、ご多用のことと存じますが、ご回答よろしくお願いいたします。なお、mapへの施設情報の掲載には施設長様等からのご了承を得ていることが前提となります。施設長様等からmapへの施設情報掲載の許可を頂いた上でご回答頂きますようお願いいたします。
施設名のご記入をお願いします。(ホームページがある場合はURLのご記入も合わせてお願いいたします。) *
Your answer
回答者様のお名前のご記入をお願いします。回答内容等に関して当研究会からお尋ねする際にご連絡させて頂くことがあるかもしれませんが、その他の用途でご連絡することは一切ございません。また、mapへの掲載もございません。 *
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回答者様のご連絡先(メールアドレス)のご記入をお願いします。回答内容等に関して当研究会からお尋ねする際、追加で情報を収集する際等に利用させて頂くことがあるかもしれませんが、その他の用途で利用することは一切ございません。また、mapへの掲載もございません。 *
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貴施設での外来、または、入院リハビリテーションを希望されるパーキンソン病患者様の問い合わせ窓口(部署名、担当者名、電話番号など)のご記入をお願いします。 *
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