טופס דיווח לועדת אתיקה וגישור - ארגון המניפה
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
שם פרטי ומשפחה - מגיש/ת הדיווח:
מספר טלפון של מגיש/ת הדיווח: *
כתובת מייל של מגיש/ת הדיווח: *
תפקיד מגיש/ת הדיווח: *
מהות הפנייה *
Required
תאריך המקרה: *
MM
/
DD
/
YYYY
מיקום המקרה (בית חולים/מרפאה/בית): *
באם סימנת "אחר" בסעיף תיאור המקרה - אנא פרט/י. לצורך העניין, גם תלונה על דיבה / מקרה ברחבי רשת האינטרנט - שייך לקטגוריה "אחר".
תיאור המקרה - מפורט ככל האפשר: *
תאריך הגשת הדיווח *
MM
/
DD
/
YYYY
אני מצהיר/ה בזאת , כי זהו שמי, זו חתימתי, וכי תוכן הצהרה זו אמת. ועדת האתיקה של ארגון המניפה מצהירה כי פרטי המתלונן/ת לא ייחשפו בפני אף גורם מלבד פנימי בתוך "ארגון המניפה". *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms