Corona registratie formulier
Cafetaria Ticaro volgt de landelijke richtlijnen van het RIVM en het kabinet rondom de COVID-19-crisis. In het kader daarvan vragen wij u vriendelijk hieronder uw mailadres en telefoonnummer achter te laten. Ook dient u klachtenvrij te zijn en dit aan te geven. Mocht u op één van de vragen geen nee kunnen beantwoorden, dan kunnen we u helaas niet verwelkomen. Op uw mailadres krijgt u een bevestiging van de ingevulde vragenlijst. Bedankt voor uw begrip!
Email *
Voor- en achternaam *
Telefoonnummer: *
Heb je de afgelopen 24 uur last van hoestklachten / neusverkoudheid / koorts / benauwdheidsklachten? *
Required
Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten? *
Required
Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld? *
Required
Heb je een huisgenoot/gezinslid met het coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had? *
Required
Ben je in quarantaine omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld? *
Required
Uiteraard gebruikt Cafetaria Ticaro deze gegevens alleen om aan de verplichtingen van de overheid te voldoen en verwijderen we de gegevens zodra de bewaarplicht vervalt.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy