醒吾科技大學(防疫期間)校外講師(貴賓)健康狀況調查表
親愛的老師(貴賓):
為因應「嚴重特殊傳染性肺炎」(新冠肺炎)疫情,本校十分關心您的健康,多一分準備,就能多一分安心。敬請協助填寫健康狀況調查表,有良好的管理才能守護你我健康哦!
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一、姓名
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二、性別
三、連絡電話
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四、授課或活動名稱
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五、授課或活動日期
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六、109年2月1日迄今之出入境日期及地點(含轉機地)範例1:109/2/1-109/2/8中國杭州(無轉機);範例2:109/2/1-109/2/14加拿大(香港轉機)(無旅遊史者,則填寫否。)
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七、活動或授課日期前14天是否有出國並自國外返國?
呈上題,前往國家為何?
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八、最近14天內是否為衛生主管機關列管之嚴重特殊傳染性肺炎(新冠肺炎)居家隔離、居家檢疫、自主健康管理個案?
九、最近14天是否與中港澳返台親友或確診個案有接觸史?
十、 最近14天內是否出現以下症狀(複選)
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