Nouvelle-Calédonie
Durée : 2 minutes

Bonjour,

Ce questionnaire est là pour faire du lien entre les ergothérapeutes du territoire.
Les délégués territoriaux pourront ainsi plus facilement vous contacter pour les différents évènements à venir, vous transmettre les dernières actualités ergothérapiques.

Ce questionnaire s'adresse aux ergothérapeutes salariés, libéraux, retraités et étudiants, de métropole et d'outre-mer.

Les informations recueillies ici vous concernant font l'objet d'un traitement destiné uniquement aux responsables de la base de données et les délégués territoriaux ANFE de vos régions.

Vous pouvez vous opposer au traitement des données vous concernant et disposez du droit de retirer votre consentement à tout moment en vous adressant aux délégués territoriaux par mail.

Merci pour votre participation !
N'hésitez pas à le transmettre à vos réseaux d'ergothérapeutes.

Le Comité Territorial de l'ANFE
Liste des délégués territoriaux
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NOM *
Prénom *
Statut *
Required
Domaine d'activité *
Required
Lieu d'exercice *
Exemple : MAS les Aubépins à Toulon à 70%
Etes-vous adhérent.e à l'ANFE ? *
Intéressé pour devenir délégué territorial ? *
4 missions :
1 : Coopération avec les étudiants
2 : Recensement des ergothérapeutes du territoire
3 : Évènements et cohésion
4 : Relations avec les tutelles
Libre à vous de vous impliquer dans une ou plusieurs de ces missions !
Pour plus d'informations, n'hésitez pas à contacter votre DT !
Adresse mail
2ème adresse mail
 Mail secondaire professionnelle/personnelle
Téléphone
"Je donne mon autorisation à la délégation ANFE pour collecter mes données dans le cadre d'un recensement des ergothérapeutes de la région." *
Expression libre
Questions, remarques, demandes spécifiques
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report