Liefde in Herstel 
Door dit formulier in te vullen, schrijf je je in voor de "Liefde in Herstel" - groep. Een steungroep na relatiebreuk. 

Je schrijft je in voor de volledige reeks van 6 sessies: 2 september, 16 september, 30 september, 14 oktober, 28 oktober, 4 november. Steeds van 19u tot 21u. 

Locatie: Huisartsenpraktijk "Van 't Sestich'; Van 't Sestichstraat 8, 3000 Leuven. 

Je krijgt nog een bevestiging van inschrijving en betaaluitnodiging nadat je dit formulier hebt ingevuld. 

En vooral... Wees heel welkom... :-) 

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Liefde in Herstel 
Voornaam
Achternaam
Adres
Telefoonnummer
E-mail adres
Geboortedatum
MM
/
DD
/
YYYY
Rijksregisternummer
Ik ben akkoord met de verwerking van mijn gegevens volgens de GDPR wetgeving 
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy