【初回来院の患者様へ】
与野さとむら歯科の事前WEB問診票となります。

下記をご一読いただき、ご同意いただいた上で、
当院を初めてご来院の方は、初回受診時までに下記のご質問内容にご回答をお願いします。

【注意事項】
通勤・勤務中のけがの⽅は、来院時に受付へお声がけください。
※労災指定病院をご案内する場合がございます。

診療状況によって、お待たせする場合や応急処置のみの対応になる場合がございますので、予めご了承下さい。また、やむを得ずご予約を変更される場合は、他の患者様との兼ね合いもありますため、必ずお電話にてご連絡をお願い致します。
何度もキャンセルならびに無断でのキャンセルをされますと、次回のご予約の際に通常枠でのご予約をお断りさせて頂くこともございます。予めご了承下さい。
ご来院を心よりお待ちしております。