事前健康調査表
参加者の皆さまがより安全にレッスンを行えるよう、スクールの『新型コロナウイルス対策ガイドライン』をお読みいただき、以下の事前調査にご協力ください。レッスン参加以前にかならずご提出いただくようお願いします。


ご回答頂いた内容についてはスクールでの安全管理、ご本人への連絡以外の目的では使用しません。緊急時に医療機関などで必要とされる場合を除き、ご本人の同意がなければ第三者、又は外部へ開示することも一切ございません。

取得した個人情報は法令等を遵守して運用します。また、管理責任者を定め紛失や漏洩などが発生しないよう積極的な安全対策を実施いたします。
上記個人情報の取り扱いについて *
スクールの『新型コロナウイルス対策ガイドライン』を読み、理解した上で、内容に同意する(会員の方が子どもの場合、重要な部分を説明し理解を得た)。 *
会員様のお名前 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
住所 *
レッスン中に連絡のつくご連絡先 *
平熱をご記入ください。 *
アルコールアレルギーなどアレルギーをお持ちの場合はご記入ください。
現在お持ちの疾患や治療中の病気などがあればご記入ください。
現在服用している薬があればご記入ください。
過去2週間で、該当する症状はありましたか? *
Required
新型コロナウイルスへの感染についてお伺いします。該当するものをお答えください。 *
Required
その他に体調面・精神面などで何か心配なことがあればご記入ください。
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy