岩沼小学校欠席・遅刻連絡フォーム

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岩沼小学校欠席・遅刻連絡フォーム

このフォームは保護者の方にご記入いただきます。児童が記入したり，送信したりすることのないようにしてください。

1．学年 *

2．組 *

3．児童名 *

日にち（何月何日） *

5．欠席ですか？遅刻ですか？ *

欠席

遅刻

6．理由を入力してください。（複数選択可） *

風邪

せき

のどの痛み

腹痛

頭痛

発熱（体温を「その他」に書いてください）

体調不良（どんな様子か「その他」に書いてください）

けが（部位を「その他」に書いてください）

通院（何科を受診するか「その他」に書いてください）

出席停止（病名を「その他」に書いてください）

忌引（亡くなられた方を「その他」に書いてください）

家庭の都合（法事，引越しなど病気以外の用事）

Other:

Required

7．本日,病院に行く予定はありますか。 *

有り

無し（自宅で様子を見る）

8．届け出る方（児童との続柄） *

欠席の場合は明日の連絡や体調確認等，担任からお電話することがあるので，次の設問への回答もお願いします。

9．連絡先 *

その他の場合は，連絡先の電話番号の記入をお願いします。

母の携帯

父の携帯

自宅の固定電話

祖父・祖母宅，祖父母携帯

母職場

父職場

Other:

Required

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