透析ライフガイドブック「患者がつくった透析のほん」申込フォーム(医療施設)
この度は透析ライフガイドブック「患者がつくった透析のほん」のお申込をいただきありがとうございます。

「透析導入時に不安を募らせる方が多数いる現状を何とかしたい」
「患者とそのご家族の導入時の不安を少しでも減らして、早く自分らしい透析生活を送ってもらいたい」
こんな想いを持つ多くの皆さまからのご寄付、ご支援でこのガイドブックを制作いたしました。

少しでも多くの医療施設で、このガイドブックを必要とされる方に手渡していただきたいため、冊子は無償にてお送りいたしますが、送付手数料につきましてはご負担いただきたく、ご理解の程何卒よろしくお願いいたします。

尚、お申込みは3冊1セット、5セットより承ります。
下記のフォームにご入力・送信後、送付手数料をお振込ください。ご入金確認後、発送いたします。

残数が少なくなってきましたので、お早めにお申し込みください。

★注意事項 必ずお読みください★
  ↓↓↓
※当事者を含めた少人数で運営する団体ですので、ご入金確認から発送まで2週間程いただく場合があります。ご理解いただけますと幸甚に存じます。
※申込確認や入金確認のご連絡はいたしません。万が一ご入金後2週間が経過しても冊子が届かない場合は、メールにてお問い合わせください。
その際は必ずお申込みの「施設名」「担当者名」「住所」「申込日」をご明記ください。

【お問い合せ】
 メール:info@jinlab.jp   TEL&FAX:03-6279-5669(平日10時~17時)
送付手数料(税込・全国一律) 
5セット~10セット 1,500円
11セット~60セット 2,000円

※60セット以上は2個口~となります。料金は別途お問合せください。
振込先
ゆうちょ銀行(9900) 一三八(イチサンハチ)支店
普通 1280712  
シャ)ピーペック
お申込み情報
※個人の方からの申込みは終了しました。ご了承ください。
施設名 *
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担当者名 *
郵便番号 *
例)157-0062 ※半角数字・ハイフンを入れてください
送付先住所 *
電話番号 *
例)03-6279-5669 ※半角数字・市外局番から・ハイフンを入れてください
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(※)送付手数料のお振込み名義をご記載ください。ご入金の照合に使用します。
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