JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
患者満足度簡易診断 お申込みフォーム
患者満足度簡易診断 (外来・入院・健診)の実施をご希望の方は、
必要事項の回答をお願いいたします。
【患者満足度簡易診断概要】
ご利用料金:
各種(外来・入院・健診)1回実施につき55,000円(税込)
お支払いの確定:アンケート用紙・備品の送付時点で確定いたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
患者満足度簡易診断ご利用の流れ
医療機関名
*
Your answer
部署名
*
Your answer
氏名
*
Your answer
メールアドレス
*
お申込みを承り後、弊社担当者よりご連絡いたしますので、ご入力間違いにご注意ください。
Your answer
電話番号
*
お申込みを承り後、弊社担当者よりご連絡いたしますので、ご入力間違いにご注意ください。
Your answer
ご希望される調査を選択してください。
(複数選択可)
*
外来
入院
健診
Required
アンケート開始時期のご希望をお答えください。
*
アンケート開始可能時期は、お申込み承りから最短で2週間程度で開始が可能です。
MM
/
DD
/
YYYY
患者
満足度簡易診断(外来・入院・健診)を申込まれた理由を教えてください。(複数選択可)
*
最近患者(受診者)さんが減った
患者(受診者)さんからの評判を知りたい
患者(受診者)さんの生の声を聞き、経営や職員研修に活かしたい
アンケートに興味があるが、自ら実施するには手間がかかりすぎる
患者(受診者)を増やすために何らか取り組みたい
Other:
Required
今までに、患者(受診者)さん向けのアンケート調査をおこなったことがありますか?
*
自院で作成し、実施していた
他社の満足度調査を利用していた
実施したことがない
Other:
その他、ご質問などございましたらご記入ください。
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 総合メディカル株式会社.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report