PFAS血液検査補助申込書
相模川さがみ地域協議会が実施するPFAS血液検査補助の申込みフォームです。
  • 申込み受付後、ある程度の人数が揃った後に、pfas@bko.toからの電子メールで今後の受検方法などの案内をお送りします。昨今、普段交流のないアドレスからのメールは、迷惑メールに振り分けられてしまう事例も多く見られます。時々、迷惑メールフォルダーも確認してみて下さい。
  • 入力された個人情報は、検査機関である さがみ生協眼科・内科（旧さがみ生協病院）のカルテ作成に使用しますので、正確に入力をお願いします。
  • 入力後、[送信]ボタンを押すと入力されたメールアドレス宛に確認メールが届きます。メールが届かない場合、アドレスの入力ミスかも知れません。 メールアドレスは、地域協議会からの連絡に使用します。連絡を取れなくなる可能性がありますので、お手数ですが、pfas@bko.to までお問い合わせ下さい。
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診察券番号
さがみ生協内科・眼科の診察券を既にお持ちの方は、診察券番号を記入して下さい。
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