ANÁMNESIS
LOCALIZADOR
Your answer
Nº HISTORIAL
Your answer
Motivo de visita
Your answer
¿Toma algún medicamento?
¿Presenta alergias?
Medicamentos, alimentos, animales, metales, etc...
Required
¿Fuma?
(En caso afirmativo, indique cuantos cigarrillos al día)
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente en los últimos 5 años?
(En caso afirmativo, indique de que)
¿Ha tenido problemas con la anestesia dental anteriormente?
(En caso afirmativo, indique que tipo de problema)
¿Está o cree estar embarazada?
Problemas en la sangre, corazón o circulatorios:
Required
Problemas gástricos, nutricionales o endocrinos
Required
Problemas repiratorios, víricos o inmunológicos
Required
¿Ha padecido cancer?
Afecciones oncológicas y sesiones de quimioterapia o radioterapia
Your answer
Otras dolencias no contempladas anteriormente:
Required
Su última visita al dentista fué hace...
(Indíquelo en meses)
Última limpieza de boca
¿Cuantas veces se cepilla los dientes al día?
¿Que tipo de medios de higiene utiliza?
Dentífrico
Your answer
Colutorio
Your answer
Diagnóstico dental:
Consume con mucha frecuencia:
¿Como calificaría la frecuencia con la que consume productos de bolleria y/o azucares en su dieta?
Nº de comidas al día (incluye principales y entre horas) habitualmente
¿Toma suplementos fluorados?
¿Le sangran las encías?
¿Le han realizado un tratamiento de encías previamente?
En caso afirmativo, ¿qué protocolo de mantenimiento ha seguido posteriormente?
¿Familiares cercanos han padecido alguna enfermedad en las encías?
¿Tiene mucho estrés?
Nada
Muchísimo estrés
¿Ha realizado algún tratamiento blanqueador?
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