SRMMB 14 Déc. '19 au Beauvallon Namur
SPORT ET PSYCHIATRIE
Hopital Psychiatrique "Le Beauvallon". Espace Léon Cassiers
Rue Bricgniot 205, 5002 Namur
* Required
Nom
*
Your answer
Prénom
*
Your answer
Email
*
Your answer
Participe au repas ?
*
Oui
Non
Numéro Inami (format: 1-xxxxx-xx-xxx)
Your answer
Je suis
*
Membre en ordre de cotisation SRMMB : gratuit
Médecin non membre SRMMB : 40€
Assistants en formation (MACCS) : gratuit (sans le repas)
Assistants en formation (MACCS) : 10 € (avec le repas)
Autres professions (psychologue, infirmier, ...) : 20€
Université d'Origine
*
UCL
ULB
ULG
Other:
Commentaire éventuel
Your answer
Pour toute information
Vous pouvez joindre Annick Ferooz: 0475 908 106 -
annick.renard.ferooz@gmail.com
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms