INSCRIPTION JUDO 2021-2022
Merci de répondre scrupuleusement à toutes les questions.
Ces questions concernent le pratiquant.
Merci de donner vos réponses en LETTRES MAJUSCULES
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Nom et prénom du représentant légal? *
Numéro de téléphone portable : *
Profession du représentant légal?
Nom et prénom du deuxième parent? *
Numéro de téléphone portable: *
Profession du deuxième parent?
Les parents de l'adhérent sont ? *
Dans quel site votre enfant suit ses cours? *
Lecture du règlement intérieur et choix du mode de paiement: *
Required
Quel est votre choix pour le paiement de votre cotisation? *
Required
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive. Je certifie sur l'honneur que les réponses suivantes concernent la personne inscrite ci-dessus. *
Ces questions concernent les 12 derniers mois. Merci d'y répondre scrupuleusement *
oui
non
Un menbre de votre famille est-il décédé d'une cause cardiaque ou inexpliquée?
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
Avez-vous eu un épisode de repiration sifflante (asthme)?
Avez-vous eu une perte de connaissance?
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin?
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies?
Ces question concernent l' état de santé de l'inscrit à ce jour *
Oui
Non
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois ?
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? 3
Après avoir répondu à ce questionnaire deux cas de figure se présentent à vous. Merci de cocher celui qui correspond à la situation de la personne sus nommées.
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Droit à l'image: *
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Informations médicales: en cas de problème notable merci de préciser dans la case: "autres" *
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