Ferie Zimowe 2019 w Fundacji Ars
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU zgodna z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 30 marca 2016 r.w sprawie wypoczynku dzieci i młodzieży
Zgłaszam udział dziecka w turnusie *
Required
Imię dziecka *
Your answer
Nazwisko dziecka *
Your answer
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Pesel dziecka *
Your answer
Miejsce urodzenia *
Your answer
Adres zamieszkania: ulica, numer domu, lokal *
Your answer
Adres zamieszkania: kod pocztowy, miejscowość *
Your answer
Imię opiekuna/rodzica: *
Your answer
Nazwisko opiekuna/rodzica: *
Your answer
Adres zamieszkania opiekuna/rodzica - miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu, lokal: *
Your answer
Telefon kontaktowy do opiekuna/rodzica *
Your answer
E-mail do opiekuna/rodzica *
Your answer
Seria i numer dowodu opiekuna/rodzica *
Your answer
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru dziecka *
Your answer
Seria i numer dowodu osobistego osoby upoważnionej do odbioru dziecka *
Your answer
Czy dziecko może uczestniczyć we wszystkich zajęciach sportowych? Jeśli nie, proszę podać w jakich: *
Your answer
Czy dziecko jest astmatykiem? *
Your answer
Czy dziecko jest alergikiem? Jeśli tak, proszę podać na co jest uczulone: *
Your answer
Czy dziecko regularnie przyjmuje leki? Jeśli tak to jakie: *
Your answer
Inne uwagi rodzica/opiekuna prawnego dotyczące dziecka:
Your answer
Oświadczam, że podane przeze mnie w formularzu informacje są prawdziwe . *
Akceptuję regulamin półkolonii, dostępny na stronie internetowej www.ars.org.pl *
Wyrażam zgodę na fotografowanie dziecka oraz publikację fotorelacji z turnusu na oficjalnych stronach Fundacji Ars. *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do rekrutacji i organizacji półkolonii przez Fundację Wspierania, Twórczości Kultury i sztuki Ars, (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; (tekst jednolity: Dz. U. 2016 r. poz. 922). *
Zapoznałam/łem się z klauzulą informacyjną opublikowaną na stronie fundacji (http://ars.org.pl/wp-content/uploads/2018/06/Klauzula-informacyjna-RODO-Fundacja-ARS.pdf), dotyczącą ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych, stosowanej począwszy od 25 maja 2018r., *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service