Реєстрація курсанта
Кафедра дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П. Л. Шупика
Особиста інформація про курсанта
Прізвище, ім'я, по-батькові *
Your answer
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Адреса *
Місце проживання. Для можливого листування.
Your answer
Телефон *
Мобільний телефон у форматі +380501234567
Your answer
E-mail *
Ваша основна адреса
Your answer
Робота
Місце роботи *
Заклад, де ви працюєте
Your answer
Посада *
Your answer
Освіта
ВНЗ *
Який ВНЗ ви закінчили
Your answer
Рік випуску *
Коли ви закінчили ВНЗ
Your answer
№ диплома *
Your answer
Цикли навчання на кафедрі
Вкажіть поточний цикл.
Якщо ви раніше навчалися на нашій кафедрі, вкажіть також ці попередні цикли (і рік навчання).
Цикли СП
Спеціалізація
Рік
Роки навчання на кафедрі (спеціалізація) - поточний; якщо є попередні, через кому.
Your answer
Цикли ПАЦ
Передатестаційна підготовка
Рік
Роки навчання на кафедрі (ПАЦ) - поточний; якщо є попередні, через кому.
Your answer
Цикли ТУ
Тематичне удосконалення
Рік
Роки навчання на кафедрі (ТУ) - поточний; якщо є попередні, через кому.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service