ยื่นขอประวัติการรักษาออนไลน์ (โรงพยาบาลกลาง)
เงื่อนไขและข้อตกลงการยื่นขอประวัติออนไลน์
1. ผู้ที่มีสิทธิยื่นคำขอประวัติการรักษาที่หน่วยงานบริหารหรือยื่นคำขอประวัติแบบออนไลน์
ตามแบบฟอร์มที่กำหนด พร้อมแนบเอกสารหลักฐานเพื่อประกอบคำขอ ดังนี้
1.1 กรณี ผู้ป่วยเป็นผู้ขอ เตรียมเอกสารดังนี้
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย
- สำเนาบัตรประจำตัวผู้ป่วย
- สำเนา Passport (กรณีต่างชาติ)
1.2 กรณีญาติสายตรง เตรียมเอกสารดังนี้
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นคำร้อง
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย
- สำเนาทะเบียนบ้านผู้ยื่นคำร้อง
- สำเนาทะเบียนบ้านผู้ป่วย
- สำเนาสูติบัตร (กรณีผู้ป่วยเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปีบริบูรณ์)
-สำเนาทะเบียนสมรส (กรณีคู่สมรส)
-สำเนาใบมรณะ (กรณีเสียชีวิตที่รพ.กลาง)
1.3 กรณีตัวแทนหรือผู้รับมอบอำนาจ
-สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย
-สำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นคำร้อง
-หนังสือมอบอำนาจ
-หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติ
-หลักฐานอื่นๆ (ถ้ามี)
2. ระยะเวลาดำเนินการ 7 วันทำการ
*** หากไม่สามารถอนุมัติการสำเนาเวชระเบียนได้เนื่องจากสาเหตุใด ต้องแจ้งต่อผู้ที่มายื่นคำร้องนั้น เช่น ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติการรักษา
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
หมายเหตุ
โปรดเตรียมเอกสารที่ระบุมา ให้ครบถ้วน ถูกต้อง หากผู้ขอยื่นคำร้อง เตรียมเอกสารมายื่นไม่ครบตามรายละเอียดที่ได้แจ้งไว้ เจ้าหน้าที่จะไม่อนุญาติให้รับสำเนาประวัติการรักษาพยาบาล
** หากมีข้อสงสัยติดต่อ โทร. 02-2208000 ต่อ10170
