Questionnaire
Vous trouverez ci-dessous le formulaire à remplir afin de candidater à la Dotation d'Action Territoriale à Béthune

Merci de remplir une demande par projet (si vous portez deux projets, merci donc de remplir deux formulaires différents).

Votre rapport d'activité, votre bilan financier de l'année précédente ainsi que le budget détaillé de votre projet doivent nous être transmis en remplissant les champs à la fin du formulaire.

Pour toute question, vous pouvez contacter :
Laurène Hirard - chargée de projet
01.85.76.50.54
lhirard@breakpoverty.com

La structure
Quel est le nom de la structure porteuse du projet ? *
Your answer
Indiquez l’adresse de la structure *
Your answer
Indiquez l’adresser du site web : *
Your answer
Le porteur de projet
Nom du contact : *
Your answer
Fonction : *
Your answer
Adresse mail : *
Your answer
Téléphone : *
Your answer
Les activités de la structure
Une introduction sur cette partie (à modifier ou retirer si ce texte est inutile)
Êtes-vous un organisme reconnu d'intérêt général *
Veuillez préciser la nature de votre structure *
ex : association, service municipal, établissement public, etc.
Your answer
Indiquez l'année de création de la structure *
Your answer
Indiquez le montant du budget 2018 de la structure *
Your answer
Veuillez décrire l’activité de votre structure en quelques lignes *
ex : Notre association vise à prévenir le décrochage scolaire en offrant du soutien scolaire aux élèves en difficulté après l’école et en petits groupes restreints
Your answer
Indiquez le nombre d’ETP (équivalent temps plein) de la structure *
Merci de préciser le nombre d’ETP ainsi que le type d’ETP : salariés, bénévoles, service civique, etc.
Your answer
Votre projet pour la Dotation d'Action Territoriale
Indiquez le nom du projet
Your answer
Dans quel domaine d’intervention de Break Poverty Foundation s’inscrit votre projet ?
Veuillez décrire le projet que vous souhaitez mettre en place en quelques lignes
ex : mettre en place des ateliers de lecture pour les tous petits pour contribuer à leur éveil langagier et ainsi réduire les écarts entre enfants de familles démunies et enfants issus de milieux plus aisés
Your answer
Quel type de bénéficiaires est visé par le projet ?
tranche d’âge, genre ; situation des personnes ; etc.
Your answer
Veuillez détailler vos objectifs d’impact à travers ce projet : nombre de bénéficiaires visés, effets visés de votre action à l’égard des bénéficiaires
ex : le projet vise 100 bénéficiaires issus de QPV avec pour objectif d’assurer l’insertion vers l’emploi durable pour 70% d’entre eux
Your answer
Veuillez détailler le budget du projet sur trois ans
Veuillez décrire de manière sommaire le modèle économique de votre projet en détaillant les sources de financement et principales charges du projet sur trois ans
Nous vous demanderons de fournir un budget détaillé en format excel à l'issue du questionnaire.
Your answer
Quel est le budget estimé du projet par personne accompagnée ?
ex : le coût d’un élève accompagné par notre projet d’insertion professionnelle est de 4000€
Your answer
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