Первичный прием
Чтобы встать на учет в фонд, вам следует заполнить форму с данными пациента.
Email address *
ФИО пациента (полностью) *
Your answer
Город проживания пациента *
Your answer
ФИО контактного лица (полностью) *
Your answer
Кем контактное лицо приходится пациенту? *
Контактный телефон *
Your answer
Адрес проживания пациента (с индексом) *
Your answer
Кратко опишите состояние самочувствия пациента сейчас *
Your answer
Оформлена ли инвалидность? *
Какие есть запросы к фонду?
Your answer
Заполняя форму, вы принимаете условия «Пользовательского соглашения»
https://alsfund.ru/politika-ob-obrabotke-i-zashhite-personalnyh-dannyh/
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Благотворительный фонд «Живи сейчас». Report Abuse - Terms of Service