Первичный прием
Чтобы встать на учет в фонд, вам следует заполнить форму с данными пациента а также ознакомиться с ПРАВИЛАМИ ПОСТАНОВКИ НА УЧЕТ: https://alsfund.ru/pravila-postanovki-na-uchet-v-fond-zhivi-seychas/
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ФИО пациента (полностью) *
Регион *
Адрес проживания пациента (с индексом)
ФИО контактного лица (полностью) *
Кем контактное лицо приходится пациенту? *
Контактный телефон *
Адрес регистрации пациента (с индексом) *
Кратко опишите состояние самочувствия пациента сейчас *
Оформлена ли инвалидность? *
Какие есть запросы к фонду?
Предоставляете ли вы согласие фонду на обработку своих персональных данных?                                                https://alsfund.ru/wp-content/uploads/2022/01/Politika-obrabotki-personalnyih-dannyih_alsfund.pdf *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Благотворительный фонд «Живи сейчас». Report Abuse